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中医规培接诊能力考核病历范文

患者张某，女，35岁，公司职员，2024年3月15日初诊，由门诊步行就诊。

一、主诉

反复胃脘胀痛伴反酸3年，加重1周。

二、现病史

患者3年前因工作压力大、饮食不规律（常食外卖、饥饱无常），渐觉胃脘部胀闷不适，偶伴隐痛，情绪紧张或餐后加重，休息后稍缓，未予重视。2年前症状加重，出现反酸、嗳气，于外院查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑口服后症状缓解，但停药易反复。近1周因项目加班、情绪焦虑，胃脘胀痛持续发作，夜间明显，痛连两胁，反酸频作（每日3-4次），食后胀甚，纳少（每日进食约平时2/3），偶有恶心，无呕吐，大便2-3日1行，质干，小便调。自服“铝碳酸镁片”后反酸稍减，但胀痛未缓解，遂来就诊。本次发病以来，睡眠差（入睡困难，夜间易醒，每日睡约4-5小时），体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年行“剖宫产术”（无术后并发症）；否认食物、药物过敏史。

四、个人史及婚育史

生于本地，长期从事办公室工作，久坐少动；饮食偏嗜辛辣（每周2-3次火锅或麻辣烫），偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月8日（经量、色、质正常，无痛经）；已婚，育1子（体健），配偶体健。

五、中医四诊信息

望诊：神清，精神稍疲，面色淡青；形体适中；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白略腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无腹壁静脉曲张。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味；嗳气频作，无呃逆。

问诊：除现病史所述，自觉胸胁满闷，善太息；口淡不渴，无口苦；无明显畏寒或发热；无关节疼痛；无头晕头痛。

切诊：脘腹触诊：剑突下及左胁下轻压痛，无反跳痛，未及包块；肝脾肋下未触及；四肢温，无水肿；脉弦细。

六、辅助检查（近1月内）

1.胃镜（2024年2月28日，外院）：慢性非萎缩性胃炎（胃窦黏膜充血水肿，未见溃疡及肿物）。

2.幽门螺杆菌检测（C13呼气试验）：阴性。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均正常）。

4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L（均正常）。

七、辨证分析

患者因长期情志不遂（工作压力大、焦虑）及饮食失节（饥饱无常、嗜食辛辣）致病。肝主疏泄，调畅气机，情志不舒则肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛连胁、嗳气、善太息；肝郁日久，易化火伤阴，但患者口淡不渴、舌苔薄白略腻，提示郁火未盛，反因肝木乘脾，脾失健运，水湿内停，故见舌边齿痕、苔腻；胃失和降，浊气上逆则反酸、恶心；脾失运化，水谷不化则纳少、大便干结（非燥热伤津，乃气虚推动无力）；肝血不足，魂不守舍则失眠；脉弦主肝病，细主气血不足，合为肝郁脾虚、肝胃不和之证。

八、诊断

1.中医诊断：胃痛（肝郁脾虚，肝胃不和证）

2.西医诊断：慢性非萎缩性胃炎

九、鉴别诊断

1.与“真心痛”鉴别：真心痛以胸骨后或心前区剧烈疼痛为主，可放射至肩背，伴胸闷、汗出、心悸，多因劳累或情绪激动诱发，含服硝酸甘油可缓解；本例以胃脘胀痛为主，痛连两胁，伴反酸、嗳气，无胸痛及心悸，故可排除。

2.与“胆胀”鉴别：胆胀以右胁下胀痛为主，常伴口苦、恶心、厌油腻，可因进食油腻诱发，B超可见胆囊壁增厚或结石；本例疼痛部位在胃脘，无右胁痛及厌油腻，B超未提示胆囊异常（患者2023年体检B超示胆囊未见明显异常），故可排除。

十、治疗方案

（一）中药内服（疏肝健脾，和胃降逆）

拟方：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。

组成：柴胡10g（醋炙）、白芍15g（炒）、香附12g（醋炙）、川芎10g、陈皮10g、枳壳10g、党参15g、白术12g（炒）、茯苓15g、木香6g（后下）、砂仁6g（后下）、法半夏10g、炙甘草6g、煅瓦楞子20g（先煎）、海螵蛸15g（先煎）。

方解：柴胡、香附疏肝解郁；白芍柔肝缓急，与甘草配伍酸甘化阴；川芎行气活血；陈皮、枳壳理气和胃；党参、白术、茯苓健脾益气；木香、砂仁醒脾和中；法半夏降逆止呕；煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；全方共奏疏肝健脾、和胃降逆之效。

用法：每日1剂，冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎20分钟，取汁200ml；第二煎加水300ml，煎取150ml；两煎混合，分早晚2次温服（饭后1小时），连服14剂。

（二）中医外治疗法

1.穴位贴敷：取中脘、肝俞、脾俞、胃俞穴。

药物：吴茱萸30g、延胡索20g、木香15g，共研细末，醋