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中医脾胃门诊病历范文

患者李某某，女，36岁，公司财务主管，2023年10月12日初诊。

主诉：反复餐后腹胀伴胁肋隐痛2月余，加重1周。

现病史：患者2月前因公司季度审计连续加班，饮食不规律，常以冷餐、外卖应付，渐觉餐后上腹部胀满不适，自服“健胃消食片”稍缓解，但未规律治疗。近1周因审计收尾工作压力增大，症状明显加重，每餐进食约150g米饭（往日可进250g）即感脘腹胀满，撑胀感向两胁放射，伴轻微隐痛，情绪急躁或久坐后加重，矢气（放屁）后稍舒；每日嗳气5-8次，无酸腐味；大便溏软不成形，日2-3次，便前腹部肠鸣漉漉，无腹痛及里急后重；近1周睡眠转差，入睡需1-2小时，夜间易醒2-3次，醒后难再寐，晨起头晕乏力；口淡无明显口渴，无泛酸烧心，无恶心呕吐。自发病以来，体重下降约2kg（原55kg，现53kg），精神倦怠，工作效率降低。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2021年因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体药物不详），愈后未复发；无手术及输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事财务工作，近3年因岗位调整，工作强度大，常熬夜至23点后；饮食偏嗜辛辣（如火锅、麻辣烫），每日饮咖啡2-3杯；性格偏急躁，遇事务易焦虑，常因工作争执；月经规律（周期28-30天，经期5天），经量中等，色暗红，偶有经前乳房胀痛，末次月经2023年9月28日。

家族史：父母体健，母亲有“慢性胃炎”史，否认遗传性及传染性疾病史。

四诊信息：

-望诊：面色萎黄少华，形体偏瘦（身高162cm，体重53kg），体态稍蜷缩；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白微腻，分布均匀；咽部无充血，扁桃体无肿大；爪甲色淡，无明显凹陷或竖纹；腹部平软，无青筋暴露及异常隆起。

-闻诊：语言清晰，声音略低，未闻及咳嗽、喘促；嗳气声频，声音短促，无酸腐异味；呼吸平稳，无异常气味。

-问诊：

-饮食：纳食减少，喜热食，畏生冷（食冷饮后腹胀加重），偶有饥饿感但食不多；每日饮水约1500ml，以温水为主，无嗜茶习惯。

-二便：大便溏软，色黄，无脓血及黏液，排便顺畅；小便量中等，色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

-睡眠：入睡困难，多梦（多为工作场景），易醒，醒后自觉心慌，晨起仍觉疲惫；无打鼾及盗汗。

-情志：近3月因工作压力常感“胸口发闷”，需深吸气或叹气（善太息）后稍舒；易因小事烦躁，与同事争执后腹胀明显加重。

-其他：无发热恶寒，无关节疼痛，无头晕头痛（仅晨起轻微昏沉），无口干口苦，无耳鸣耳聋。

-切诊：

-脉诊：脉弦细，左关脉稍旺（轻取即得，如按琴弦），右关脉沉弱（重按始觉）。

-腹诊：仰卧位，腹部肌肉柔软，上腹部（剑突下至脐上3cm）轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛；少腹（脐下）无痞块及压痛。

辅助检查（2023年10月10日外院）：

-胃镜：慢性非萎缩性胃炎（胃窦黏膜充血，散在红斑，未见溃疡及隆起）。

-碳13呼气试验：阴性（HP未感染）。

-血常规：血红蛋白118g/L（参考值120-150g/L），余白细胞、血小板正常。

-便常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血（-）。

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见器质性病变。

辨证分析：患者因长期工作压力致肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，中焦气机阻滞，故见脘腹胀满、胁肋隐痛；肝郁则情绪急躁、善太息，脉弦；脾虚则运化无权，水谷不化，故大便溏薄、纳少、面色萎黄、舌边齿痕、脉细；肝脾不和，气血生化不足，心神失养，故睡眠不实、多梦易醒；病程较久，未及时调治，脾虚渐显，故体重下降、神疲乏力。综上，病位在肝、脾，核心病机为肝失疏泄，脾失健运，属“肝脾不调”之证。

中医诊断：胃痞（肝脾不调证）。

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。

治法：疏肝解郁，健脾和胃，理气安神。

处方：

1.中药汤剂（7剂）：

柴胡10g（醋制）炒白芍15g（酒炒）炒白术12g（土炒）茯苓15g

炙甘草6g香附10g（醋制）砂仁6g（后下）陈皮10g

炒枳壳10g炒麦芽15g炒谷芽15g合欢皮12g

炒酸枣仁20g（打碎）

方解：柴胡疏肝解郁，醋制增强入肝之力；白芍柔肝缓急，酒炒兼能和血；白术、茯苓健脾渗湿，土炒白术更助脾运；炙甘草调和诸药，兼能缓急；香附疏肝理气，醋制加强止痛；砂仁、陈皮醒脾和胃，行气消胀；枳壳宽中除痞，与陈皮相伍调畅中焦气机；麦芽、谷芽消食和中，顾护脾胃；合欢皮、酸枣仁养心安神，合欢皮兼能