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中医腰痛住院大病历范文

患者张某某，男性，48岁，汉族，已婚，职员，因“腰部疼痛伴活动受限1月，加重3天”于2024年3月12日10时由门诊收入院。患者由家属陪同步行入院，神志清楚，表情痛苦，对答切题，自主体位，病史由本人陈述，可靠。

一、现病史

患者1月前无明显诱因出现腰部隐痛，初始疼痛程度较轻，以久坐或久站后为著，休息后可缓解，未予重视。1周后疼痛逐渐加重，范围波及腰4-5棘突旁及双侧竖脊肌区域，呈持续性钝痛，伴左侧臀部牵拉感，咳嗽时疼痛向左侧大腿后侧放射，未达膝部。自行外用“伤湿止痛膏”（具体品牌不详），疼痛缓解不明显。2周前因搬运重物（约15kg）后疼痛骤剧，呈针刺样，活动时加重，需扶腰缓慢行走，夜间平卧时因翻身痛醒，遂至社区诊所就诊，查腰椎X线示“腰椎生理曲度变直，腰4-5椎体边缘骨质增生”，予口服“双氯芬酸钠缓释片”（50mgbid）及局部理疗（红外线照射），疼痛稍减轻，但仍不能久行（步行超500米即需休息）。3天前因夜间睡眠未盖被褥受凉，晨起后腰痛明显加重，呈冷痛拘急感，转侧困难，咳嗽、喷嚏时疼痛放射至左小腿外侧，伴左足背麻木，无下肢无力、二便失禁，遂来我院门诊。查腰椎MRI示“腰4-5椎间盘向后突出约0.5cm，硬膜囊受压，左侧神经根受压；腰椎退行性变”；血常规、血沉（25mm/h）、C反应蛋白（8mg/L）未见明显异常。门诊以“腰痛（肝肾不足，寒湿瘀阻）”收入院。

自发病以来，患者精神稍差，纳食可，夜眠欠安（每晚约4-5小时），入睡困难，易醒，小便清长（夜尿2-3次），大便质软，1次/日，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2010年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复可；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作20年，每日久坐约8-10小时，平素喜卧软床；无吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/次，每月1-2次）；饮食偏嗜生冷（如冰饮、刺身），冬季衣着单薄；否认毒物、放射性物质接触史。

四、婚育史

28岁结婚，育有1子，配偶及子女体健；夫妻关系和睦。

五、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“冠心病”去世）；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢见专科检查。肛门及外生殖器未查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：腰椎生理曲度变直，活动受限（前屈30°，后伸15°，左右侧屈各10°，旋转各15°）；腰4-5棘突旁左侧2cm处压痛（++），叩击痛（+），并向左下肢放射；双侧竖脊肌紧张，触之有条索状结节；左侧梨状肌压痛（+）；直腿抬高试验：左侧30°阳性（加强试验阳性），右侧70°阴性；股神经牵拉试验阴性；左侧踇背伸肌力4级，右侧5级；双下肢皮肤感觉：左小腿外侧及足背外侧痛觉减退，余部位正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在；巴氏征、克氏征阴性。

七、辅助检查

2024年3月12日我院门诊腰椎MRI：腰4-5椎间盘T2WI信号减低，向后突出约0.5cm，硬膜囊受压呈弧形压迹，左侧神经根受压；腰3-4、腰5-骶1椎间盘轻度膨出；腰椎椎体边缘骨质增生，小关节突轻度肥大（报告编号：20240312005）。

2024年3月12日门诊血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白142g/L，血小板210×10?/L；血沉25mm/h（正常0-15mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常0-5mg/L）；类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”阴性；尿常规、肝肾功能、电解质未见异常。

八、中医四诊摘要

望诊：面色淡白无华，形体偏瘦，步态拘谨，扶腰缓行；舌质淡暗，苔薄白腻，舌底脉络迂曲；腰部皮肤无红肿，可见散在陈旧性膏药痕迹。

闻诊：语音低弱，无异常气味；咳嗽时呻吟声重。

问诊：腰痛以左侧为甚，呈冷痛兼刺痛，夜间及遇寒加重，得温或热敷后稍减；伴左小腿外侧麻木、双膝酸软、神疲乏力；纳食可，口淡不渴；夜眠差，入睡困难，易因翻身痛醒；小便清长，夜尿2-3次；大便质软，1