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中医住院病历病程范文

患者张某，女，42岁，职员，于2023年9月15日14时由门诊收入我科。患者由家属陪同步行入院，神清，精神略差，表情稍显痛苦，步入病房后即取坐位，双手捧腹，自述胃脘部胀闷疼痛。

一、入院记录

主诉：反复胃脘疼痛3年，加重伴反酸1周。

现病史：患者3年前因工作压力增大，情绪抑郁后首次出现胃脘部胀痛，以剑突下为著，每因情绪波动或饮食不节（如进食冷硬、辛辣食物）诱发，疼痛时连及两胁，偶伴嗳气，自服“胃苏颗粒”后可缓解，未系统诊治。近1周因项目赶工，熬夜加班且饮食不规律（常食外卖，喜冷饮），上述症状加重，胃脘胀痛持续不解，每日发作3-4次，每次持续约30分钟，伴反酸、烧心，胸骨后灼热感，服用“奥美拉唑”后反酸稍减，但疼痛缓解不明显。今日晨起疼痛加剧，伴纳呆（每日仅进少量稀粥）、乏力，遂至我院门诊求治。刻下症：胃脘胀痛，连及两胁，反酸，烧心，嗳气频作，嗳气后脘胀稍减，无恶心呕吐，无放射痛，无黑便；纳少（每日主食约100g），寐差（入睡困难，夜间醒2-3次，总睡眠时间约4小时），大便质软（每日1次），小便调。

既往史：2020年体检发现“慢性浅表性胃炎”（未活检），未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事文案工作，平素性格偏内向，常因工作焦虑；饮食偏嗜冷饮、甜食，每日饮水约800ml（多为冰饮）；无吸烟史，偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月8日，量中，色暗红，无血块，无痛经；婚育史：已婚，育1子，体健。

四诊信息：

-望诊：面色萎黄少华，形体偏瘦（身高162cm，体重50kg），自动体位，表情痛苦；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白微腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

-闻诊：语言清晰，语声略低；未闻及异常口臭或体臭；腹诊时胃脘部轻压痛（剑突下偏左），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛。

-问诊：疼痛性质为胀闷作痛，与情绪（焦虑时加重）、饮食（冷硬食物后加重）相关；反酸于餐后1小时明显，无夜间加重；烧心位于胸骨下段；嗳气为非喷射性，无酸腐味；无早饱、体重下降；否认口苦、胁痛、腰痛；寐差因脘胀不适及焦虑；大便无黏液脓血，小便色淡黄，无频数、尿急。

-切诊：脉弦细（寸关部稍弦，尺部细弱）；腹软，胃脘部压痛（+），无包块；四肢温，无水肿。

辅助检查（2023年9月15日门诊）：

-胃镜：胃窦黏膜充血水肿，可见散在糜烂灶（最大直径约0.3cm），未见溃疡及肿物，幽门螺杆菌快速尿素酶试验（+）；

-腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常（胆囊壁毛糙，未见结石）；

-血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白118g/L；

-血生化：肝肾功能、血糖、血脂未见异常；

-心电图：窦性心律，大致正常。

二、首次病程记录（2023年9月15日16:00）

初步诊断：

-中医诊断：胃痛（肝胃不和，脾虚气滞证）；

-西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（活动期）、幽门螺杆菌感染。

辨证分析：患者因长期情志不遂（工作压力大、焦虑），肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，故见胃脘胀痛连及两胁、嗳气；肝郁乘脾，脾失健运，水湿不化，故见舌苔薄白微腻、边有齿痕；脾失健运则气血生化不足，见面色萎黄、乏力、脉细；胃失和降，浊气上逆，故见反酸、烧心；饮食不节（嗜冷饮）进一步损伤脾胃阳气，加重气滞，故疼痛因冷食诱发或加重。综上，本病病位在胃，涉及肝脾，证属肝胃不和、脾虚气滞，本虚标实（脾虚为本，气滞、肝逆为标）。

诊疗计划：

1.中医治疗：

-治则：疏肝和胃，健脾理气，制酸止痛。

-方剂：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。

-药物组成：柴胡10g，炒白芍15g，香附10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），党参15g，炒白术12g，茯苓15g，陈皮10g，煅瓦楞子30g（先煎），海螵蛸15g，炙甘草6g。

-方解：柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓急（与甘草配伍酸甘化阴，缓急止痛）；香附、木香、砂仁理气和胃（木香、砂仁后下以保留香气，增强理气效果）；党参、白术、茯苓健脾益气（四君子汤基础）；陈皮和中化痰；煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛（两药均含碳酸钙，可中和胃酸，现代药理研究证实有保护胃黏膜作用）；炙甘草调和诸药。

-煎服法：冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮25分钟，取汁200ml；第二煎加水至药面2cm，煎煮20分钟，取汁200ml