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中医院医疗质量管理工作总结

2023年度，我院始终将医疗质量管理作为医院发展的核心任务，坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，紧密结合中医医院功能定位与发展实际，通过完善制度体系、强化重点环节管控、突出中医特色优势、深化持续改进机制、加强全员培训等多维度举措，推动医疗质量安全水平稳步提升。现将本年度医疗质量管理工作开展情况总结如下：

一、制度体系完善：构建全流程质控框架

本年度，我院以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《中医医院医疗质量安全核心制度实施指南》为基准，结合三级中医医院评审标准及医院实际运行需求，对现有医疗质量管理制度进行全面梳理与修订。重点完成三方面工作：

一是细化核心制度实施细则。针对18项医疗质量安全核心制度，逐一制定符合中医诊疗特点的操作规范。例如，在会诊制度中增加“中医多学科会诊”条款，明确中医经典病房、治未病中心等特色科室的会诊流程；在病历管理制度中补充“中医四诊信息完整性”“中医辨证论治逻辑连贯性”等评价指标，将舌象、脉象描述的规范性纳入甲级病历评分标准（占比由原10%提升至15%）。

二是建立中医特色质控标准。围绕针灸、推拿、中药外治（如穴位贴敷、中药熏洗）等12项中医特色技术，制定《中医特色疗法操作规范与风险防控手册》，明确操作前评估（如患者体质辨识、禁忌证筛查）、操作中监测（如针灸深度、推拿力度）、操作后随访（如局部反应观察）的全流程质控要点。例如，针对中药熏洗疗法，新增“皮肤敏感试验”环节，要求对糖尿病、皮肤破损患者需提前进行10分钟小范围试用，记录反应后再调整方案。

三是强化制度执行监督机制。成立由业务副院长牵头、医务科/质控科/各临床科室主任组成的“医疗质量督导小组”，每月抽取20%的运行病历、10%的中医特色治疗记录进行现场核查，每季度组织制度执行情况交叉检查。本年度共开展专项检查12次，发现制度落实不到位问题37项（主要集中在三级查房记录中医辨证分析深度不足、中医治疗知情同意书签署不规范），均通过限期整改、科室负责人约谈、绩效扣减等方式闭环处理，整改完成率100%。

二、重点环节管控：筑牢质量安全防线

本年度，我院聚焦高风险领域与关键环节，通过“精准识别风险点-制定防控措施-动态跟踪评价”的闭环管理模式，有效降低医疗安全事件发生率。

1.围手术期与急危重症管理

针对外科、骨伤科等手术科室，修订《中医医院围手术期中西医结合诊疗规范》，要求术前引入中医体质辨识（如气虚、血瘀体质评估），制定中药调理方案（如术前3天给予补气养血方剂改善患者手术耐受力）；术后早期介入中医康复（如艾灸促进胃肠功能恢复、穴位按摩缓解术后疼痛），并将中医干预措施的及时性、有效性纳入围手术期质控指标。2023年，全院手术患者中医参与率达82%（较上年提升10%），术后首次中医干预时间平均缩短至术后6小时（上年为12小时），切口感染率、术后并发症发生率分别下降0.8%、1.2%。

在急危重症救治方面，重点加强急诊科与ICU的中西医协作能力建设。一方面，完善《中医急诊诊疗方案》，将参附注射液、生脉注射液等急救中药纳入急诊药品目录，规范“脱证”“中风闭证”等中医急症的辨证用药流程；另一方面，建立“急诊-ICU-专科”三级联动机制，要求危重症患者入院30分钟内完成中西医双评估，制定“西医抢救+中医辨证”联合方案。本年度，急诊科中医参与抢救率达75%，危重症患者中西医结合治疗有效率较上年提升5%，平均住院日缩短1.5天。

2.病历质量与药事管理

病历质量是医疗质量的直接体现。本年度，我院通过“信息化质控+人工抽查+反馈整改”三位一体模式提升病历内涵质量。利用电子病历系统嵌入质控规则，对中医四诊信息缺失、辨证与治法脱节、中药方剂配伍禁忌等问题进行实时提醒（如系统自动识别“十八反”“十九畏”配伍并弹窗警示）；每月抽取50份归档病历进行人工评分，重点评价中医辨证的逻辑性、理法方药的一致性。2023年，运行病历缺陷率由上年的18%降至8%，归档病历甲级率从92%提升至96%，其中“中医特色评分项”平均分由7.2分（满分10分）提高至8.5分。

药事管理方面，以“中药质量安全”为核心，强化中药饮片、中药制剂、中成药的全流程管控。在中药饮片管理上，与3家优质药材供应商签订质量保证协议，增加“中药饮片性状鉴别”“重金属及农残检测”等入库验收项目（检测指标由原10项增至15项）；在中药制剂管理上，修订《医院中药制剂配制规程》，对协定处方（如“止咳平喘颗粒”“活血止痛膏”）的原料采购、煎煮时间、浓缩密度等关键参数进行标准化（如“止咳平喘颗粒”煎煮时间由60分钟调整为90分钟，有效成分含量提升12%）；在处方审核上，建立“西药+中药”双审核机制，要求中药处方必须经中药师审核（重点核查配伍禁