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中医院医疗质量自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全管理主体责任，持续提升中医药服务能力和患者就医体验，我院于202X年X月至X月开展了为期X个月的医疗质量专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、药事、护理、院感、医技等全流程环节，通过病历抽查、现场访谈、系统数据调取、患者满意度调查等方式，累计抽取病历XXX份（其中中医住院病历XXX份，门诊病历XXX份），访谈医护人员XXX人次，收集患者反馈意见XXX条，梳理出医疗质量薄弱环节XX项，现结合自查结果形成具体报告如下：

一、医疗核心制度执行情况及突出问题

（一）三级查房制度落实存在短板

抽查XX个临床科室住院病历XXX份，其中三级查房记录完整率为82.6%，较上年度（89.3%）下降6.7个百分点。问题集中表现为：①主任医师查房记录内容同质化严重，部分记录仅描述“继续当前治疗”，未结合中医四诊资料分析病情演变；②主治医师查房对中医辨证加减用药的指导性不足，XX份病历中仅XX份体现“证-方-药”逻辑关联分析；③住院医师日常查房记录存在漏项，XX份病历缺失舌脉记录（占比15.3%），XX份未记录中医特色护理措施（如穴位贴敷后反应观察）。典型案例：XX科X床患者（诊断：胸痹·气虚血瘀证），主任医师查房记录仅写“病情平稳，继续活血益气治疗”，未分析近3日患者舌象由淡暗转为紫暗的变化对证型调整的提示意义。

（二）会诊制度执行规范性待加强

调取202X年X月至X月全院会诊记录XXX份，其中中医类会诊（包括中药、针灸、推拿等专科会诊）占比31.7%，较去年同期（28.2%）有所提升，但仍存在3类问题：①急会诊响应超时，XX次急会诊中XX次（占比18.2%）未在10分钟内到达，主要集中在夜间及周末，暴露值班人员配置不足；②中医会诊意见针对性不足，XX份会诊记录仅建议“中药调理”，未明确具体方剂（如气虚患者未区分四君子汤或补中益气汤）、用药剂量及疗程；③多学科会诊（MDT）覆盖范围局限，仅在肿瘤、脑病等XX个科室开展，骨伤、儿科等科室尚未建立固定MDT机制，影响疑难病例综合诊疗水平。

（三）手术安全核查与分级管理制度落实不均衡

抽查手术病历XX份（其中中医特色手术如小针刀、穴位埋线XX例），手术安全核查执行率100%，但存在细节疏漏：①XX例针刀手术未在核查表中注明“中医操作风险点”（如晕针、局部血肿预防措施）；②手术分级管理方面，XX例三级手术（如复杂关节松动术）术者资质与手术级别匹配率92.3%，XX例因上级医师未全程参与被判定为不规范；③围手术期中医干预不足，XX例骨科手术患者仅XX例在围手术期使用中药熏洗、艾灸等促进康复，占比23.1%，低于预期目标（40%）。

二、病历质量与中医特色体现分析

（一）中医病历内涵质量需重点提升

抽取中医住院病历XXX份，按照《中医病历书写基本规范》评分，平均分86.5分（满分100分），较去年（89.2分）下降2.7分。主要问题：①中医四诊信息采集不完整，XX份病历缺失饮食、二便、睡眠等生活起居描述（占比21.4%），XX份舌脉记录笼统（如仅写“舌红”未描述苔色、润燥）；②辨证论治逻辑不清晰，XX份病历存在“证型与治法不对应”（如诊断“肝阳上亢证”却使用补气类方剂）、“方剂选择无依据”（如开具XX汤但未在分析中说明方义）；③中医特色治疗记录简略，XX例使用耳穴压豆的患者，仅XX例记录穴位选择（如肝、神门穴）及贴压后患者主观感受（如“局部酸麻感缓解头痛”）。

（二）门诊病历书写规范性亟待加强

抽查门诊病历XXX份（其中中医门诊占78.6%），合格率72.3%（去年78.9%），主要问题：①中医辨证要素缺失，XX份病历仅记录病名（如“感冒”）未写证型（如“风寒束表证”），XX份未记录舌脉（占比34.7%）；②中药处方与诊断关联性不足，XX张处方存在“寒热药并用但无辨证解释”（如同时使用石膏与附子未说明“寒热错杂”）、“药味加减无依据”（如在常规方中随意添加3味中药未标注理由）；③检查检验结果分析缺失，XX份病历虽开具血常规、影像学检查，但未在记录中分析结果对中医辨证的参考价值（如白细胞升高未结合“热毒内盛”分析）。

三、合理用药与药事管理问题

（一）中药合理使用存在薄弱环节

调取202X年X月至X月中药处方XXX张（其中饮片处方XXX张，中成药处方XXX张），主要问题：①中药配伍禁忌未完全规避，XX张饮片处方存在“十八反”“十九畏”潜在风险（如海藻与甘草同用），XX张未标注先煎、后下等特殊煎服法（占比12.8%）；②中成药辨证使用不规范，XX张处方存在“证型与成药功效不符”（如“脾胃虚寒证”使用牛黄解毒片），XX张联合用药不合理（如同时开具归脾丸与附子理中丸，均为温补类，增加重复用