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中医师承病案心得体会范文

跟师临证已满三载，案头堆着近千份门诊记录，每页边角都记满了老师的批注。初时只觉墨痕潦草，如今翻来，倒像看见老师坐在诊桌前，指尖点着脉枕说再仔细摸的模样。中医师承的精髓，大抵就藏在这些被时间浸透的病案里，藏在老师问诊时多问的那一句夜里可曾盗汗，藏在调方时减掉的半钱陈皮，更藏在每一次疗效验证后，对经典条文突然贯通的刹那。

记得首年跟诊，最困惑的是辨证二字。教科书里的肝郁脾虚痰热壅肺是清晰的证型，但临床上患者绝不会举着牌子说自己是某证。老师常说：证是活的，要在四诊里找线索，更要在动态里看变化。第一个让我触动的病案是位45岁的张姓女患者，主诉反复胃脘胀痛半年，外院查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，曾用奥美拉唑、莫沙必利效果不显。初诊时患者眉头紧蹙，说胃里像塞了团棉花，又胀又堵，纳少，大便两日一行、质黏，舌淡红苔白厚腻，脉沉滑。我依着课本辨证为脾虚湿阻，拟方香砂六君汤。老师接过病历本，抬眼问患者：除了胃胀，两胁可觉发闷？生气或者吃油腻后症状加重吗？患者想了想说：生完气确实更胀，上次吃了顿烤鸭，夜里胀得没法睡。老师又问：晨起口黏吗？早晨起来有没有觉得脖子发紧？患者点头：口黏得厉害，刷牙都想吐，脖子倒没注意，就是肩膀老酸。老师转向我：苔虽白厚，但边有齿痕而舌质略暗，脉沉滑中带弦。胃胀虽在中焦，却与肝失疏泄、木郁乘土相关。患者情绪诱因明显，湿阻中焦是标，肝脾不和是本。当下调整思路，以柴胡疏肝散合平胃散加减，柴胡、白芍疏肝，苍术、厚朴运脾，加佛手、香橼理气而不燥，又因患者大便黏滞，加炒莱菔子通降胃肠。七剂后复诊，患者说胃里的棉花团松了，胁闷减轻，苔薄白，脉弦滑减。老师这时才说：辨证要像剥洋葱，第一层是主诉，第二层是诱因，第三层是体质，层层剥开才能见核心。你初诊只看到湿阻，却忽略了肝的疏泄功能——中医讲见肝之病，知肝传脾，脾胃病哪能离开肝的条达？

那之后我开始留意，老师问诊从不是按部就班的十问歌背诵，而是像聊天般捕捉细节。比如问睡眠，不仅问能否入睡，更问是半夜醒还是早醒醒后能否再睡醒时有无出汗；问饮食，不仅问吃多少，更问爱吃热还是凉吃甜的是否反酸吃肉后是否腹胀。这些看似琐碎的问题，实则是在勾勒患者的证。去年冬天跟诊一位72岁的李姓老人，主因反复咳嗽咳痰3年，加重1周就诊。患者咳声重浊，痰白量多，动则喘促，形寒肢冷，舌淡胖苔水滑，脉沉细。我辨证为肺脾两虚，寒饮伏肺，拟方苓甘五味姜辛汤合六君子汤。老师诊脉后却问：老人家，您夜尿多吗？起夜几次？患者答：夜里要起来三四次，尿清长，脚总是凉的。老师又摸了摸患者尺部脉，转对我说：脉虽沉细，但尺脉尤弱，咳虽在肺，根却在肾。《景岳全书》说五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。患者形寒肢冷、夜尿频多，是肾阳不足，不能温化水饮，寒饮上犯于肺则咳。遂调整方剂，以真武汤温肾助阳，合苓甘五味姜辛汤温肺化饮，加补骨脂、淫羊藿加强温肾之力。两周后复诊，患者咳减痰少，夜尿减至两次，肢冷缓解。老师这时说：中医讲上下同病，治在中；内外同病，治在本。咳嗽是标，肾阳不足才是本。你只看到肺脾，却忘了肾为气之根——临证最忌头痛医头，要学会找疾病的源头。

在跟师过程中，最让我震撼的是老师对经方的运用。他常说：经方是中医的根，用经方不是背方歌，而是抓方证。去年春天有位28岁的产后女性，主诉自汗、恶风2月余，伴乏力、怕风，虽时值春日仍穿厚外套，稍动则汗出湿衣，舌淡红苔薄白，脉浮缓。我想起《伤寒论》太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风，拟用桂枝汤。老师看了看患者说：产后气血大亏，虽有恶风自汗，但脉虽缓却重按无力，舌淡而不红，这不是单纯的营卫不和，而是气阴两虚，腠理不固。遂以玉屏风散合桂枝汤加减，黄芪重用至30g固表，白术、防风健脾祛风，桂枝、白芍调和营卫，加太子参、五味子益气养阴。七剂后患者自汗减半，已能减衣外出。老师这时说：经方是框架，临床要随证加减。桂枝汤本治营卫不和，但产后多虚，单纯调和营卫不够，必须兼顾益气。用经方要像用剑，招式是死的，力道要活——辨证准了，加减才有依据。

跟师三年，我逐渐明白，中医师承的核心不仅是技术的传承，更是思维的培养。老师常说：当医生要做侦探，患者的症状是线索，舌脉是证据，经典是手册，要在蛛丝马迹里找真相。有一次跟诊，一位35岁的男性患者因反复口腔溃疡1年就诊，曾用清热泻火药（黄连上清丸、牛黄解毒片等）后溃疡稍减，但停药即发，伴手足心热、口干不欲多饮，舌暗红少苔，脉细数。我辨证为虚火上炎，拟用知柏地黄丸。老师却问：你觉得虚火从哪来？是肾阴虚，还是肝阴不足？患者补充说：平时工作压力大，经常熬夜，两胁偶尔胀闷。老师接着问：口腔溃疡是在舌尖还是舌边？患者答：主要在舌边，还有腮帮内侧。老师说：舌边属肝胆，患者长期熬夜伤阴，压力大则肝郁化火，火性上炎则发为溃疡。