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中医腰痛住院病历范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：42岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：搬运工出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

腰部疼痛伴活动受限1周，加重2天。

二、现病史

患者1周前搬运50kg货物时突发腰部刺痛，当时自觉腰部“咔嗒”异响，停止活动后疼痛未缓解，静卧时稍减轻，翻身、起坐时加重，未予重视。3日前因连续搬运货物2小时，疼痛明显加剧，呈持续性针刺样痛，范围局限于腰4-5棘突旁，向左侧臀部放射，无下肢麻木；自行外贴“麝香追风膏”（具体成分不详），疼痛未缓解。2日前晨起时腰部僵硬如板，前屈、转身动作需扶物完成，步行约50米即感腰部酸沉，夜间因疼痛辗转难眠，每夜醒2-3次，遂于今日至我院门诊就诊。查腰椎MRI示：“L4-5、L5-S1椎间盘后突出（左侧为著），硬膜囊受压，椎管有效矢状径约9mm（L4-5）、10mm（L5-S1），椎体边缘轻度骨质增生”。门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。自发病以来，神清，精神稍差，纳食可（每日约3两米饭），睡眠差（每日约4小时），大便干（2日1行，质硬如羊屎），小便调（每日约7次，色淡黄），体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年曾因“急性腰扭伤”于社区医院行推拿治疗后缓解，未遗留后遗症；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及输血史；否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期从事搬运工作（15年），工作中常需弯腰负重；平素喜饮冰镇啤酒（每日约500ml），嗜食辛辣；无吸烟史；居住环境潮湿（宿舍地面常因货物滴水未干）；否认冶游史。

五、婚育史

28岁结婚，育有1子（体健），配偶体健，夫妻关系和睦。

六、家族史

父母体健（父68岁，母65岁），否认家族性遗传病及肿瘤病史。

七、体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位（需家属搀扶入病房），查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎段（L3-S1）棘突排列欠齐，L4-5棘突旁左侧3cm处压痛（+++），叩击痛（++），局部可触及条索状肌紧张；腰椎活动度：前屈30°（正常90°），后伸10°（正常30°），左侧弯15°（正常30°），右侧弯25°（正常30°），旋转10°（正常30°）；直腿抬高试验：左侧30°阳性（伴左臀部牵拉痛），右侧60°阴性；加强试验：左侧阳性；4字试验阴性；双下肢无水肿，左小腿外侧皮肤痛觉稍减退，余部位感觉正常；左下肢胫前肌肌力4级（正常5级），余肌群肌力5级；膝腱反射双侧（++），跟腱反射左侧（+）、右侧（++）；病理反射未引出。

八、辅助检查

2023年10月15日本院门诊腰椎MRI：L4-5、L5-S1椎间盘T2WI信号减低，向后方突出约5mm（L4-5左侧）、4mm（L5-S1中央偏左），硬膜囊受压变形，椎管有效矢状径约9mm（L4-5）、10mm（L5-S1），黄韧带无明显增厚，椎体边缘见唇样骨质增生（报告编号：20231015089）。

2023年10月15日血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白145g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白（CRP）4.2mg/L（正常＜10mg/L）；红细胞沉降率（ESR）12mm/h（正常＜20mm/h）；HLA-B27阴性；肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。

九、中医四诊摘要

望诊：神清，精神稍差，面色晦暗无华，舌质紫暗、边有瘀点，苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味，咳嗽无痰。

问诊：腰部刺痛如锥，固定于L4-5棘突旁左侧，夜间痛甚（23:00-2:00为著），得温（热毛巾外敷）稍减，活动后稍缓但过度则加重；无下肢麻木，偶有左臀部牵拉痛；纳食可（每餐1碗米饭），眠差（入睡困难，易醒），多梦；大便干（2日1行），小便调（无尿频、尿急、尿痛）；无发热、恶寒，无口干口苦，无胸胁胀闷。

切诊：腰部触诊L4-5棘突旁