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肿瘤科教学查房记录模板范文

一、病例汇报

汇报人：住院医师张XX

时间：2023年10月25日9:00

患者李XX，女性，58岁，退休教师，因“确诊右肺腺癌4月余，靶向治疗后复查发现新发肝转移1周”收入我科。

现病史：患者2023年6月无明显诱因出现刺激性干咳，偶伴痰中带血丝，无发热、胸痛及气促，未予重视。6月20日因症状加重就诊于外院，胸部CT示右肺上叶占位（大小约3.5cm×3.2cm），纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理提示：肺腺癌（腺泡型为主，占70%，贴壁型占30%），免疫组化：TTF-1（+），Napsin-A（+），Ki-67（约20%+）。外院完善全身PET-CT提示：右肺上叶高代谢病灶（SUVmax8.5），纵隔4R区淋巴结转移（SUVmax6.2），余部位未见明显转移灶。基因检测示EGFR19外显子缺失突变（19del），无ALK、ROS1等融合突变，PD-L1表达（CPS=2）。分期为cT2aN2M0（ⅢA期），多学科会诊（MDT）建议行新辅助靶向治疗（埃克替尼125mgtid）联合纵隔放疗（计划剂量60Gy/30f），待肿瘤降期后评估手术可能。

患者于7月1日开始口服埃克替尼，7月10日启动纵隔放疗，过程顺利，无Ⅲ级以上不良反应。8月30日复查胸部CT：右肺病灶缩小至2.0cm×1.8cm（缩小率约50%），纵隔淋巴结短径由1.5cm缩小至0.8cm，疗效评价为部分缓解（PR）。9月15日原计划手术，但因患者出现乏力、食欲减退（NRS-2002营养评分3分），暂停手术，予营养支持（口服整蛋白型肠内营养剂，每日500kcal）后症状缓解。10月10日复查腹部增强MRI提示：肝右叶新发2枚转移灶（最大径1.2cm），胸部CT示原肺病灶稳定（2.1cm×1.7cm），纵隔淋巴结无增大。肿瘤标志物：CEA由治疗前28ng/mL升至45ng/mL，CA125由35U/mL升至58U/mL。

既往史：高血压病史5年，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟史，偶饮酒（葡萄酒，每月1-2次）；否认肿瘤家族史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP132/82mmHg；ECOG评分1分；全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。

辅助检查（入院后）：血常规：Hb118g/L（正常120-150g/L），PLT256×10?/L，WBC6.2×10?/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12μmol/L，肌酐68μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT34s；肿瘤标志物同外院复查结果；腹部MRI（10月18日）：肝右叶转移灶（1.2cm×1.0cm、0.8cm×0.7cm），增强扫描呈“快进快出”强化模式；头颅MRI平扫+增强：未见转移；骨扫描：全身骨代谢未见异常。

初步诊断：右肺腺癌（cT2aN2M1c，ⅣB期，EGFR19del突变）；高血压病1级（低危）。

当前治疗：继续口服埃克替尼（125mgtid）；予甲地孕酮改善食欲（160mgqd）；监测血压及肝肾功能。

二、上级医师提问与讨论

主任医师王XX（主查）：张医生，患者从ⅢA期进展至ⅣB期，关键时间节点是哪一步？进展的可能机制是什么？

住院医师张XX：患者初始分期为ⅢA期（cT2aN2M0），经新辅助靶向+放疗后肺原发灶及纵隔淋巴结均达PR，但9月因营养问题延迟手术，10月复查发现肝转移。进展的可能机制考虑：①靶向治疗耐药：EGFR-TKI治疗后，约50%患者会出现T790M突变，也可能存在MET扩增、HER2扩增等旁路激活；②放疗可能诱导局部微环境改变，促进肿瘤细胞播散；③手术延迟导致肿瘤细胞从“休眠”状态激活，发生远处转移。

主任医师王XX：患者目前基因检测仅提示19del，未做动态监测，是否需要补充检测？

主治医师刘XX：需要。患者出现新发转移，提示可能存在获得性耐药突变。建议完善血浆ctDNA检测（液体活检），重点关注EGFRT790M、MET扩增、HER2突变等，同时检测ALK、ROS1等融合基因，以明确耐药机制，指导后续治疗。若T790M阳性，可换用三代TKI（如奥希替尼）；若为MET扩增，可考虑联合MET抑制剂（如赛沃替尼）；若未检测到明确耐药突变，需考虑是否为“寡转移”，评估局部治疗（如肝转移灶射频消融）联合原靶向治疗的可能。

主任医师王XX：患者肝转移为“寡转移”吗？如何定义？

住院医师张XX：寡转移通常指转移灶数量≤