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椎管内麻醉操作规范

一、操作前准备

（一）患者评估与知情同意

1.病史采集：需系统回顾患者基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病）、麻醉手术史（尤其是椎管内麻醉相关并发症史）、凝血功能异常（如血友病、长期抗凝治疗、血小板减少）、脊柱相关疾病（如脊柱侧弯、腰椎融合术、椎间盘突出）及局部感染（穿刺点皮肤红肿、疖肿）等情况。对存在凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5、血小板计数＜80×10?/L）、严重脊柱畸形无法定位、穿刺部位感染或颅内高压的患者，应视为椎管内麻醉禁忌。

2.体格检查：重点评估脊柱活动度、棘突间隙宽度及对称性，触诊确认L3-4（髂嵴最高点连线与脊柱交点）、L4-5等常用穿刺间隙的可及性。对肥胖或脊柱退行性变患者，可借助超声定位辅助，标记穿刺点。

3.实验室与辅助检查：术前需完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、血小板计数）检测，急诊患者应快速评估凝血状态。对合并心肺疾病者，需完善心电图、血气分析或胸片，以预判血流动力学波动风险。

4.知情同意：向患者及家属详细说明麻醉方式的选择依据、潜在风险（如低血压、头痛、神经损伤）及配合要点（如保持体位不动），确保理解并签署书面同意书。

（二）设备与药品准备

1.穿刺包与器械：需使用无菌椎管内麻醉包，内含：①穿刺针（腰麻常用25G-27G笔尖式细针，硬膜外常用16G-18GTuohy针）；②配套注射器（5ml、10ml）、测压管（硬膜外麻醉用）；③消毒用品（碘伏、酒精棉片）、无菌手套、洞巾、纱布；④神经刺激仪（可选，用于神经定位辅助）。

2.局麻药物与辅助用药：

-腰麻常用药物：0.5%布比卡因（重比重，用10%葡萄糖配制）或0.5%罗哌卡因（等比重或轻比重），剂量需根据患者年龄、体重、手术部位调整（如成人下腹部手术布比卡因剂量通常为8-12mg）。

-硬膜外麻醉常用药物：1.5%-2%利多卡因（试验剂量3-5ml）、0.5%-0.75%罗哌卡因或0.25%-0.5%布比卡因（维持剂量），需备1:20万肾上腺素（每100ml局麻药中加入0.1%肾上腺素0.5ml）以延长作用时间并减少吸收。

-急救药品：去氧肾上腺素（200-500μg/次）、麻黄碱（5-10mg/次）用于低血压；丙泊酚（1-2mg/kg）、咪达唑仑（1-2mg）用于局麻药毒性反应；阿托品（0.5-1mg）用于心动过缓；纳洛酮（0.1-0.4mg）用于阿片类药物过量。

3.监测设备：需提前开启多功能监护仪（持续监测血压、心率、SpO?、ECG）、氧气装置（氧流量5-8L/min）、吸引器及急救气道工具（喉罩、气管导管）。

（三）环境与人员要求

1.操作应在符合无菌要求的手术室或麻醉复苏室进行，室温维持22-25℃，湿度50%-60%。

2.操作者需具备主治医师及以上资质或在高年资医师指导下完成，助手需熟悉椎管内麻醉流程，负责递物、监测及应急配合。

二、操作流程

（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）操作步骤

1.体位摆放：首选侧卧位（患侧向下，便于手术野暴露），患者背部与手术床垂直，头向胸部屈曲，双膝向腹部尽量贴近，使脊柱呈“C”型弯曲以扩大棘突间隙。肥胖或无法侧卧者可取坐位（臀部与床沿齐平，双足踩脚凳，躯干前倾），需注意监测血压以防直立性低血压。

2.定位与消毒：触诊确定L3-4间隙（髂嵴最高点连线中点），若定位困难可向上或向下选择L2-3、L4-5间隙（避免L1-2间隙以防损伤脊髓圆锥，成人脊髓圆锥终止于L1下缘）。用碘伏以穿刺点为中心环形消毒（范围直径≥15cm），待干后铺无菌洞巾。

3.局部浸润麻醉：用25G细针抽取1%利多卡因3-5ml，在穿刺点皮肤、皮下及棘上韧带逐层注射，形成皮丘（避免过深至棘间韧带，以免混淆穿刺时的阻力感）。

4.穿刺操作：

-持腰麻针（如25G笔尖式）沿局麻路径进针，穿刺方向与背部垂直并略向头侧倾斜（约5°-10°）。

-进针过程中感受阻力变化：突破皮肤（轻微阻力）→棘上韧带（坚韧阻力）→棘间韧带（中等阻力）→黄韧带（明显阻力）。突破黄韧带后，继续进针1-2mm，此时若有“落空感”，提示可能进入蛛网膜下腔。

-回抽针芯，观察是否有脑脊液回流（若未见，可旋转针体180°或调整角度，避免因针口贴壁导致的假阴性；仍无脑脊液时，应退出至皮下，重新调整方向，禁止暴力推进）。

5.药物注射：确认脑脊液回流通畅后，缓慢注入局麻药物（推注时间≥30秒），注药过程中需保持针体稳定，避免移位。注药后迅速拔出穿刺针，压迫穿刺点1-2分钟，覆盖无菌敷贴。

6.体位调整：根据手术部位调整患者体位（如剖宫产手术需左侧