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2025年基本公共卫生项目工作方案(修订方案)

2025年基本公共卫生项目工作方案（修订）

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委关于基本公共卫生服务项目的最新部署要求，聚焦解决当前服务供给与居民健康需求不匹配、服务质量与精细化水平待提升、资源整合与数据应用效能不足等突出问题，现就2025年基本公共卫生项目修订及实施工作制定本方案。

一、总体要求与目标

以“精准化、智能化、均质化”为导向，以居民健康需求为核心，推动服务模式从“全覆盖”向“全周期精准干预”转变，服务手段从“人工管理”向“数智赋能”升级，服务成效从“数量达标”向“质量提升、健康结果改善”聚焦。2025年重点实现：重点人群健康管理规范率≥90%（较2024年提升5个百分点），高血压、糖尿病患者规范管理率≥75%（提升3个百分点），65岁以上老年人中医药健康管理服务率≥85%（提升5个百分点），居民电子健康档案动态使用率≥60%（提升10个百分点），服务对象满意度≥88%（提升3个百分点）。

二、核心任务与具体措施

（一）优化服务内容，强化重点人群精准干预

1.儿童健康管理提质升级：针对0-6岁儿童，在原有新生儿访视、健康检查基础上，增加“发育预警征象筛查”和“营养风险评估”两项必选内容。新生儿访视时同步使用《0-1岁儿童发育行为评估量表》进行初筛，3岁以下儿童每季度健康检查时增加语言、社交、大运动等5项核心指标监测，异常者2周内转诊至县级以上妇幼保健机构；3-6岁儿童每年增加1次视力屈光度筛查（使用手持自动验光仪）、龋齿风险评估（通过菌斑显示剂检测），结果同步推送家长并纳入电子健康档案。

2.孕产妇健康管理扩围增效：将孕早期（≤13周）建册率目标提升至95%（原为90%），增加孕产期心理评估（使用PHQ-9抑郁量表和GAD-7焦虑量表），初筛阳性者由乡镇（街道）卫生院妇保医生联合精神科医师进行复核，纳入重点管理并每2周随访1次；产后访视增加“盆底功能初筛”（通过压力棒测试），异常者指导产后42天到县级医院康复科就诊。

3.老年人健康管理深化综合评估：65岁以上老年人年度健康检查增加“衰弱指数评估”（涵盖体重、握力、步速等6项指标）和“居家安全风险评估”（跌倒、用药安全等4项），根据评估结果分“低、中、高”风险等级：低风险人群提供健康知识讲座；中风险人群由家庭医生团队每季度上门指导1次；高风险人群纳入“1+1+1”（家庭医生+全科医生+专科医生）联合管理，优先对接社区养老服务中心提供适老化改造建议。

4.慢性病患者管理差异化干预：高血压患者在原有分级管理基础上，新增“动态血压监测”（每年至少1次24小时监测），根据昼夜血压节律调整随访频率（非杓型血压患者每月随访1次，杓型每季度1次）；糖尿病患者增加“糖化血红蛋白检测”（每年至少2次），对糖化血红蛋白≥7.5%的患者，由家庭医生联合内分泌科医师制定个性化饮食、运动方案，并每2周通过智能手环监测血糖数据；严重精神障碍患者在规范服药基础上，增加“社会功能评估”（使用PSP量表），评估结果与社区康复服务对接，帮助患者逐步回归社会。

（二）推进数智赋能，提升服务效率与数据应用

1.构建“一网通”公卫信息平台：整合现有居民电子健康档案系统、家庭医生签约系统、基本公卫服务管理系统，打通与区域医疗信息平台、医保结算系统的数据接口，实现“数据一次采集、多端共享”。2025年6月底前完成省级平台升级，支持自动抓取门诊、住院、体检等医疗数据填充健康档案（如高血压患者在医院的血压测量结果自动同步至公卫系统），减少基层医务人员重复录入工作量30%以上。

2.推广智能设备辅助服务：为基层机构配备智能随访终端（支持语音识别、自动生成随访记录）、便携式健康监测设备（血压、血糖、血脂“三合一”检测仪），为重点人群（如独居老人、慢性病患者）免费发放智能手环（具备跌倒报警、心率监测功能），设备采集数据实时上传公卫平台，系统自动触发预警（如连续3天血压≥160/100mmHg），家庭医生团队24小时内响应干预。

3.开发AI辅助决策模块：在公卫信息平台嵌入“健康风险预测模型”，基于居民健康档案、生活习惯（通过问卷采集）、环境数据（如社区空气质量）等，自动生成个性化健康风险提示（如“未来1年发生脑卒中风险较高”）；开发“随访建议引擎”，根据患者最新健康指标自动推荐随访内容（如血糖控制不佳的患者，随访时重点指导饮食），减少人工判断误差。

（三）强化队伍建设，夯实服务能力基础

1.分层分类开展技能培训：针对基层医务人员（乡镇/社区医生、护士），每季度开展“公卫服务核心技能”轮训，重点培训儿童发育评估、慢性病风险分层管理、智能设备使用等内容；针对管理人员（