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2025年医院感染管理办法实施细则全文

第一条本细则依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规，结合医疗机构感染防控实际需求制定，适用于各级各类医疗机构（含中医、妇幼保健等专科医疗机构）。

第二条医疗机构应建立三级感染防控管理体系：

（一）医院感染管理委员会：由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、临床、检验、药剂、设备、后勤、信息等部门负责人。每季度至少召开1次全体会议，研究解决感染防控重大问题，审议年度工作计划、质量改进方案及暴发事件处置报告。

（二）医院感染管理部门：独立设置，配备与诊疗规模相适应的专职人员（床位≥100张的医疗机构，每200-250张床位配备1名专职人员；床位＜100张的医疗机构至少配备1名专职或兼职人员）。负责日常监测、培训、督导、协调工作，每季度向感染管理委员会汇报工作。

（三）临床科室感染管理小组：由科主任、护士长及感控医师、感控护士组成（30张床位以下科室至少设1名感控护士）。落实本科室感染防控措施，每日巡查环境清洁、手卫生执行等情况，每周汇总问题并提交整改计划。

第三条感染监测与报告应遵循“全面覆盖、重点突出”原则：

（一）常规监测：

1.环境卫生学监测：治疗室、换药室、手术室等重点部门空气菌落数≤4CFU/皿（5分钟），物体表面≤5CFU/cm2，医务人员手≤5CFU/cm2；其他科室空气≤4CFU/皿（5分钟），物体表面≤10CFU/cm2，手≤10CFU/cm2。每季度对重点部门监测1次，非重点部门每半年1次，新建或改造后需重新监测。

2.消毒灭菌效果监测：使用中的消毒液染菌量≤100CFU/mL（皮肤黏膜消毒液≤10CFU/mL），压力蒸汽灭菌每周进行生物监测（植入物灭菌每批次监测），低温等离子灭菌每日进行化学监测、每周生物监测，内镜清洗消毒每季度进行生物学监测（细菌总数≤20CFU/件，致病菌不得检出）。

3.医院感染病例监测：通过电子病历系统自动抓取体温＞38℃、白细胞异常、使用抗菌药物等预警指标，结合临床医生24小时内主动报告，感控部门48小时内复核确认。

（二）目标性监测：对ICU、新生儿室、血液透析室等高危科室，以及呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点感染类型开展专项监测，每月分析感染率、危险因素并反馈。

（三）暴发发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上确诊暴发时，科室应在2小时内向感控部门报告，感控部门1小时内向分管院长及属地卫生健康行政部门报告，同时启动应急处置。

第四条感染防控核心措施须严格执行：

（一）手卫生管理：

1.配备非手触式水龙头、速干手消毒剂（含醇类，乙醇含量60%-80%），重点部门每床单元旁设置速干手消毒剂（距操作点≤1米）。

2.执行“两前三后”手卫生指征（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），手卫生依从性≥95%，洗手方法正确率≥98%。

3.感控部门每月通过现场观察、视频抽查等方式统计依从性，结果与科室绩效挂钩（每下降1%扣减科室当月绩效0.5%）。

（二）消毒与灭菌：

1.高度危险性物品（手术器械、穿刺针等）必须灭菌，灭菌合格率100%；中度危险性物品（内镜、体温表等）采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡≥20分钟）；低度危险性物品（血压计、床头柜等）采用中低水平消毒（如500mg/L含氯消毒液擦拭）。

2.重复使用的诊疗器械遵循“先清洁后消毒/灭菌”原则，使用后1小时内送消毒供应中心（CSSD），朊病毒、气性坏疽等特殊病原体污染器械需双层封闭包装，标注“特殊感染”，单独处理。

3.环境清洁实行“区域化管理”，治疗室、病房分别使用不同颜色清洁工具（治疗室：蓝色，病房：黄色），每日湿式清洁2次（晨间、晚间），污染时及时消毒（如血液污染用1000mg/L含氯消毒液覆盖30分钟后清理）。

（三）隔离措施：

1.接触隔离：对多重耐药菌（MDRO）、肠道感染患者，使用黄色隔离标识，限制患者活动范围，医护人员接触时戴手套，离开时脱手套并手卫生。

2.飞沫隔离：对流感、百日咳患者，使用粉色隔离标识，患者佩戴外科口罩，医护人员近距离接触（＜1米）时戴外科口罩。

3.空气隔离：对肺结核、麻疹患者，使用红色隔离标识，安置于负压病房（换气次数≥12次/小时），医护人员戴N95口罩，患者转运时戴外科口罩。

第五条重点环节与特殊病原体管理：

（一）抗菌药物管理：落实《抗菌药物临床应用指导原则》，感控部门联合药学部每月抽查20%出院病历，抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比