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子宫下段剖宫产操作指导与注意事项

剖宫产术作为解决难产及某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段，在现代产科临床中占据重要地位。子宫下段剖宫产因其术式相对成熟、损伤小、恢复快等特点，成为目前临床应用最为广泛的剖宫产术式。本文旨在结合临床实践，对子宫下段剖宫产的操作要点与关键注意事项进行系统性阐述，以期为产科医师提供实用的参考。

一、术前评估与准备：安全的基石

任何手术的成功，都始于充分的术前准备。子宫下段剖宫产亦不例外，其核心在于准确评估与细致规划。

1.严格掌握手术指征：这是决策剖宫产的首要前提。医师需综合考虑产妇的产程进展、骨盆情况、胎儿大小及胎位、胎心监护结果、有无妊娠合并症及并发症（如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥等），并结合孕妇及家属意愿（在医学指征允许范围内），审慎决定是否行剖宫产术。避免无明确指征的剖宫产，以降低母儿远期并发症风险。

2.详细的术前评估：

*病史采集：重点了解既往手术史（尤其是腹部手术史）、麻醉史、药物过敏史、妊娠经过及目前产科情况。

*体格检查：全面评估生命体征，心肺听诊，产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心、骨盆测量等）。

*辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、血型及交叉配血试验，以及超声检查评估胎儿、胎盘、羊水情况。对合并内外科疾病者，需进行相应专科评估。

3.知情同意与心理疏导：术前必须向孕妇及家属详细说明手术的必要性、预期益处、可能存在的风险（如出血、感染、脏器损伤、麻醉风险、术后肠粘连等）、替代方案（如适用）以及术后注意事项，确保其充分理解并签署手术知情同意书。同时，关注孕妇的心理状态，缓解其紧张、焦虑情绪，建立良好的医患信任。

4.术前准备：

*皮肤准备：按常规腹部手术范围备皮，注意脐部清洁。

*肠道准备：一般无需严格禁食水过长时间，具体遵麻醉要求。对于可能涉及肠道操作或肠梗阻风险者，需进行相应肠道准备。

*备血：根据产妇情况及手术风险评估，备好适量同型血，以备不时之需。

*留置导尿管：排空膀胱，避免术中损伤，并利于观察尿量。

*麻醉选择：以椎管内麻醉（腰硬联合阻滞或硬膜外阻滞）为首选，对有椎管内麻醉禁忌证者，可选用全身麻醉。

二、术中操作要点与关键技术

子宫下段剖宫产的术中操作，要求术者熟悉解剖，操作精准，动作轻柔，注重止血与保护组织。

1.麻醉与体位：确认麻醉效果满意后，产妇取仰卧位，必要时可略向左倾斜15°-30°，以减轻子宫对下腔静脉的压迫，改善回心血量和胎盘血流灌注。

2.手术切口选择与腹壁逐层进入：

*腹部切口：常用下腹横切口（Pfannenstiel切口或Joel-Cohen切口），具有美观、张力小、愈合好、不易形成腹壁疝等优点。也可根据病情需要选择下腹纵切口，其显露充分，适合紧急情况或估计手术难度较大者。

*逐层切开：依次切开皮肤、皮下脂肪，于腹白线或腹直肌鞘处进入，分离腹直肌，暴露腹膜。切开腹膜时需注意避免损伤腹腔内脏器，特别是膀胱和肠管。进入腹腔后，探查子宫位置、大小、胎方位及附件情况。

3.子宫下段的显露与切开：

*显露子宫下段：用拉钩适当牵开腹壁，将子宫轻轻托出腹腔（或在腹腔内操作），于子宫下段膀胱返折腹膜下方下推膀胱，充分暴露子宫下段肌层。下推膀胱时应层次清晰，避免损伤膀胱浆膜层及肌层。

*切开子宫壁：在子宫下段最膨隆处（通常在膀胱返折腹膜切口上方1-2cm），横行切开子宫浆肌层，长度约2-3cm。然后用手指或钝头剪刀向两侧弧形延长切口，注意避免偏斜，切口长度一般以能顺利娩出胎头为宜（约10-12cm）。切开子宫肌层时，动作应轻柔，避免锐性切入过深伤及胎儿。对于前壁胎盘或胎盘植入高风险者，切口选择需更为谨慎。

4.胎儿娩出：

*刺破羊膜，吸净羊水：切开子宫壁后，刺破羊膜，吸净羊水，注意观察羊水颜色，有无胎粪污染。

*娩出胎头：这是关键步骤。术者将手伸入宫腔，置于胎头下方，另一手在产妇腹壁上适当加压，协助胎头俯屈并缓慢娩出子宫切口。对于胎头高浮或深定者，可采用产钳或吸引器辅助娩出，但需严格掌握适应证和操作技巧，避免母儿损伤。胎头娩出后，立即清理新生儿口鼻黏液。

*娩出胎肩及胎体：胎头娩出后，旋转胎头，依次娩出前肩、后肩，随后胎体即可顺利娩出。断脐后，将新生儿交台下医护人员进行初步处理和评估。

5.胎盘娩出与子宫处理：

*娩出胎盘：胎儿娩出后，立即向子宫肌壁注射缩宫素（通常10-20单位），促进子宫收缩。待胎盘自然剥离或用手轻轻剥离胎盘，完整娩出。检查胎盘、胎膜是否完整，若有残留应及时清除。

*清理宫腔：用干纱布擦拭宫腔，清除残留胎膜、血块。

*缝合子宫切口：这是预防产后出血和子宫切口愈合不良的关键。通常采用可吸收缝