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高血压的护理查房

一、查房目的

本次护理查房聚焦原发性高血压合并靶器官损害患者，通过床旁评估、证据回顾、多学科讨论、情景演练、家属教育、出院准备六个环节，将“降压达标、稳定波动、保护靶器官、提升自我效能”四大目标落地，形成可复制、可推广的全程护理路径。

二、病例资料

1.基本信息：男，58岁，BMI29.4kg/m2，腰围102cm，吸烟32年，平均20支/日，饮酒约100g/d，父亲55岁脑出血去世。

2.既往史：高血压15年，最高210/120mmHg，曾自行停药；2型糖尿病8年，HbA1c8.1%；脂代谢异常，LDL-C3.8mmol/L；慢性肾功能不全CKD3a期，eGFR55ml/min。

3.入院主诉：反复头晕伴视物模糊1周，加重4h。

4.入院查体：BP196/114mmHg（双上肢差值10mmHg），HR96次/分，律齐，颈动脉闻及收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

5.辅助检查：头颅MRI示双侧基底节区多发腔隙灶；超声心动图提示左室肥厚（LVMI135g/m2）、舒张功能减退（E/e’16）；24h动态血压：全天平均156/98mmHg，夜间下降率6%，晨峰血压38mmHg；尿微量白蛋白/肌酐比68mg/g；血肌酐108μmol/L，血钾3.4mmol/L。

6.诊断：高血压3级（极高危），高血压性心脏病，高血压肾损害G2A3，腔隙性脑梗死，2型糖尿病，代谢综合征。

三、护理评估

1.血压相关：①血压昼夜节律消失，晨峰高；②服药依从性差（Morisky4分）；③限盐知识得分3/10分。

2.症状相关：头晕VAS6分，视物模糊，颈动脉杂音提示血流动力学紊乱。

3.靶器官：①心脏：左室肥厚、舒张功能下降；②脑：腔隙灶、轻度认知下降（MoCA24分）；③肾：eGFR下降、白蛋白尿；④血管：颈动脉IMT1.2mm，斑块形成。

4.生活方式：①饮食：每日钠摄入约6.8g，蔬果200g；②运动：0次/周；③吸烟：重度依赖（FTND8分）；④饮酒：AUDIT18分。

5.心理社会：①焦虑（GAD-711分），担心“随时脑出血”；②经济：自费比例高，担心药费；③家庭支持：配偶陪伴但缺乏疾病知识。

6.自我护理：①血压监测：家中无电子血压计；②足部检查：从未系统执行；③低血糖识别：知晓率30%。

四、护理问题与循证依据

1.血压控制不佳：与服药依从性差、高盐饮食、肥胖、吸烟、焦虑交感兴奋有关。

循证：SPRINT研究提示强化降压（SBP120mmHg）可显著降低心血管事件；限盐5g/d可额外降低SBP5–7mmHg；戒烟1年可降低CVD风险35%。

2.潜在不稳定脑血管事件：与血压晨峰高、昼夜节律消失、颈动脉斑块有关。

循证：晨峰SBP每升高10mmHg，卒中风险增加22%；夜间下降率10%者，总卒中风险增加1.5倍。

3.肾功能进展风险：与蛋白尿、高尿酸、血压控制不佳、RAAS抑制剂使用不充分有关。

循证：IDNT、RENAAL研究提示蛋白尿每降低50%，ESRD风险降低27%；SBP每降低10mmHg，蛋白尿下降11.2%。

4.服药信念不足：与健康素养低、药物副作用担忧、经济负担有关。

循证：Meta分析显示，以“动机访谈+电子提醒”为核心的干预可提高依从性OR2.2。

5.焦虑与睡眠障碍：与疾病不确定感、夜间频繁觉醒测血压有关。

循证：焦虑状态下夜间皮质醇升高，导致血压夜间下降率减少3–5%。

6.生活方式改变困难：与缺乏个体化目标、自我效能低、环境线索多（烟友、酒局）有关。

循证：Bandura自我效能理论指出，目标分解+替代行为+社会支持可提高行为维持率。

五、护理目标

1.住院7d内血压降至140/90mmHg，无低血压症状；出院前24h动态血压白天135/85mmHg，夜间120/70mmHg，晨峰25mmHg。

2.住院期间无急性脑卒中、急性冠脉综合征、急性肾损伤。

3.3个月内体重下降≥3kg，腰围减少≥2cm；限盐5g/d；戒烟并减少饮酒至14U/周。

4.3个月内服药依从性≥90%，Morisky评分≥7分。

5.焦虑GAD-77分，PSQI7分。

6.出院前掌握家庭血压监测（HBPM）方法，误差5mmHg；能复述脑梗死预警症状≥3条。

六、护理措施

（一）精准血压管理

1.入院即刻启动“双药联合”：ACEI+CCB，依据eGFR55ml/min选用培哚普利8mgqd+氨氯地平5mgqd；夜间给予短程利尿剂呋塞米20mgiv，纠正容量负荷。

2.血压监测：①入院前3d每2h自动袖带测量，记录双上肢、双下肢血压；②第4天起行24