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护理查房记录表

护理查房记录表

日期：2024年5月28日

时间：08:10—09:40

地点：神经内科二病区

主持人：李梅主管护师

参加人员：王颖（责任护士）、赵倩（夜班护士）、陈晨（实习护士）、张婷（康复护士）、刘芳（营养护士）、周敏（药师）、家属代表（患者女儿）

一、患者基本信息

床号：17

姓名：郝秀兰

性别：女

年龄：73岁

住院号：2405281732

入院日期：2024-05-22

诊断：1.急性脑梗死（左侧基底节区）2.高血压3级（极高危）3.2型糖尿病伴周围神经病变4.轻度认知障碍

既往史：高血压20年，最高190/110mmHg；糖尿病15年，空腹血糖波动7-14mmol/L；2016年右桡骨远端骨折；否认药物过敏

文化程度：初中

职业：退休纺织工

医保：职工医保

陪护：女儿，52岁，每日08:00—20:00陪护，夜间雇护工

过敏史：无

跌倒评分：65分（高危）

压疮风险：Braden14分（中危）

营养风险：NRS20025分（营养风险）

吞咽功能：洼田饮水试验3级

Barthel指数：35分（重度依赖）

语言：构音障碍，可简单对答

情绪：HADS-A9分（轻度焦虑）

二、24h内病情变化

05-2720:00体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压158/92mmHg，SpO?96%，未诉头痛

05-2800:30翻身时偶发咳嗽，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，吸痰未引出明显分泌物

05:10血糖3.7mmol/L，患者出汗、手抖，立即口服50%葡萄糖20ml，15min后复测6.2mmol/L

07:00血压144/88mmHg，晨起未服药

08:00查房时患者神志清楚，左侧肢体肌力2级，右侧4级，巴氏征左侧（+），NIHSS8分，Morse跌倒评分仍65分

三、护理评估

1.神经系统：意识清楚，GCS14分，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力2级，左下肢2级，右侧肢体肌力4级，肌张力左侧折刀样增高，腱反射亢进

2.呼吸：胸式呼吸为主，呼吸节律规整，咳嗽反射减弱，痰液黏稠度Ⅱ度，不易咳出

3.循环：窦性心律，偶发室早1-2次/分，足背动脉搏动可，双下肢无水肿，踝肱指数左侧0.92、右侧0.89

4.消化：洼田饮水试验3级，咀嚼缓慢，一餐进食时间40min，食欲下降，昨日摄入能量约1100kcal，蛋白38g

5.泌尿：留置导尿第3天，尿色淡黄，尿量1850ml/24h，尿常规白细胞（+），尿培养未回

6.皮肤：骶尾部皮肤淡红，压之褪色，皮温正常，Braden14分，无破损，足跟部干燥脱屑

7.疼痛：左侧肩关节疼痛VAS4分，被动活动时加重，夜间影响睡眠

8.心理：患者多次询问“我还能不能走路”，夜间需服用艾司唑仑1mg方可入睡

9.社会：配偶去世5年，与女儿同住，家庭支持良好，但女儿对康复预期过高，情绪易激动

10.经济：退休工资3200元/月，雇护工120元/天，女儿请假陪护扣发工资，经济压力中等

四、护理问题（按优先级排序）

P1吞咽障碍与脑梗死后延髓麻痹有关

P2肢体功能障碍与左侧皮质脊髓束受损有关

P3低血糖风险与胰岛素剂量调整不及时有关

P4有跌倒风险与肢体无力、认知障碍、夜间如厕频繁有关

P5有皮肤完整性受损风险与长期卧床、营养不良、糖尿病有关

P6疼痛与肩手综合征早期表现有关

P7焦虑与突发功能障碍、康复前景不确定有关

P8知识缺乏与家属对卒中二级预防及康复训练认知不足有关

五、护理目标

P1一周内无误吸事件，洼田饮水试验降至2级

P2两周内左上肢肌力提高至3级，左下肢3+级，可在辅助下保持坐位30min

P3住院期间血糖3.9mmol/L事件0次

P4住院期间跌倒事件0次，Morse评分降至45分以下

P5住院期间皮肤无破损，Braden评分≥18分

P6三日内VAS≤2分，夜间睡眠≥5h连续

P7五日内HADS-A≤7分，主动参与康复训练≥2次/日

P8出院前家属能复述卒中预警症状3条以上，掌握胰岛素笔使用方法

六、护理措施

P1吞咽障碍

1.每日08:00、14:00、20:00进行冰刺激+舌肌抗阻训练，每次10min

2.进食体位：躯干前倾30°，头转向左侧，采用Chin-down手法

3.食物形态：3级糊状，一口量5ml，使用10ml弯勺，每餐控制在25min内

4.进食后保持坐位30min，使用指脉氧监测，SpO?下降2%立即暂停

5.每日08:30由康复护士进行视频吞咽造影（VFSS）前期筛查，若连续两日无呛咳则升级至2级半流质

6.床旁备吸痰器，护士掌握“无声呛咳”识别技巧：进食后声音湿润度变化、呼吸节律、