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医院医保科医保政策解读错误导致患者投诉应急演练脚本

上午8:45，市第一医院医保科服务窗口前，62岁的患者陈桂兰攥着一张门诊收费单据，指尖因用力微微泛白。她昨天因冠心病急性发作在急诊留观，今早结算时发现原本以为能报销的1200元冠脉造影剂费用全由个人承担，窗口工作人员小周给出的解释是“急诊留观期间的检查费不属于医保统筹支付范围”。

陈桂兰的儿子李建国站在母亲身侧，语气里带着压抑的焦急：“护士当时明明说急诊留观的费用都能走医保，怎么到这儿就不行了？我妈有高血压、糖尿病，常年吃药，这次急诊已经花了四千多，这一千二要是不能报，这个月的药钱都要凑不齐了。”

小周是刚到医保科轮岗三个月的年轻员工，上周刚参加完新政策培训，对急诊留观医保报销的细则记忆模糊。他翻了翻桌上的政策手册，指着其中一段“门诊急诊费用需符合门诊统筹起付线及支付范围”的条文说：“您看政策写的，急诊留观属于门诊范畴，检查费不在报销目录里，我也没办法。”

“不可能！”陈桂兰突然提高了声音，引来周围排队患者的侧目，“我上次在社区医院急诊留观，心电图费都报了，你们三甲医院怎么反而不能报？是不是欺负我们不懂政策？”她情绪激动起来，胸口开始微微起伏，李建国赶紧扶住母亲，转头对小周说：“你把你们领导叫来，我要个说法！”

小周见状有些慌乱，他知道自己可能记错了政策，但又不敢轻易改口，只能硬着头皮说：“领导现在不在，有问题我能解决，政策就是这样规定的。”这句话彻底点燃了李建国的怒火，他把单据往窗口一放：“你解决不了就找能解决的人！今天不给我个合理的解释，我就去投诉，还要找媒体问问，到底是政策不合理还是你们故意卡我们！”

周围的患者开始窃窃私语，有人拿出手机拍摄，窗口前的秩序逐渐混乱。正在隔壁办公室整理医保报销台账的医保科科长刘敏听到动静，立刻起身走到窗口。她先安抚陈桂兰：“阿姨，您别激动，有话慢慢说，胸口不舒服咱们先去旁边的休息区坐，我给您倒杯水。”又对李建国说：“我是医保科科长刘敏，您有任何问题都可以跟我说，我们一定给您解决。”

刘敏安排科室员工小王临时接管窗口，引导其他患者到旁边的备用窗口办理业务，自己则扶着陈桂兰到走廊的休息区坐下。李建国跟着坐下，把母亲的情况和刚才的争执一五一十说了一遍，刘敏边听边在笔记本上记录，不时点头：“您的情况我清楚了，急诊留观的报销政策确实有明确规定，我先跟您核实一下具体情况：您母亲是昨天几点到的急诊？留观期间有没有办理住院登记？造影剂是用于急诊确诊还是后续治疗？”

李建国回忆道：“昨天下午三点多送到急诊，当时医生说先留观观察，要是病情恶化再转住院，所以没办住院手续，造影剂是当时为了确诊冠心病用的，医生说必须做，不然没法对症治疗。”

刘敏立刻明白问题出在哪儿：根据上个月刚实施的《急诊医保报销细则补充说明》，急诊留观期间，为明确诊断所必需的检查、检验费用，符合医保目录的，可纳入统筹支付范围，无需计入门诊统筹起付线。小周把急诊留观的“诊断性检查”和“门诊常规检查”混淆了，才给出了错误解释。

她先向陈桂兰母子深深鞠了一躬：“非常抱歉，刚才我们的工作人员对政策解读有误，给您带来了困扰和误会，这是我们的责任。您母亲的冠脉造影剂费用确实符合报销条件，我们现在就为您重新结算。”

陈桂兰的情绪稍微平复了一些，但还是带着疑惑：“那刚才他说不能报，到底是怎么回事？”刘敏坦诚地说：“是我们的员工对新政策掌握不扎实，我作为科长，对员工培训不到位，也有责任。您放心，我们现在就帮您办理报销，不仅造影剂费用，符合条件的留观床位费、护理费都可以纳入统筹支付。”

说着，刘敏拿出手机拨通了急诊收费处的电话：“张主任，麻烦帮我查一下昨天急诊留观患者陈桂兰的所有费用明细，特别是冠脉造影剂的编码，我现在带患者过去重新结算。”挂了电话，她对李建国说：“咱们现在去收费处，我亲自帮您办理，争取今天就能把报销的费用打到您的医保卡里。”

就在这时，医院的行风办主任王梅刚好经过走廊，看到这边的情况，过来询问详情。刘敏简单说明了情况，王梅立刻对陈桂兰说：“阿姨，实在对不起，让您受委屈了。我们医院一直强调医保政策要准确解读，这次是我们的工作失误，您有任何不满意都可以跟我说，我们一定严肃处理相关责任人，同时加强员工培训，绝不让类似的事情再发生。”

李建国看到院方态度诚恳，母亲的情绪也稳定下来，语气缓和了不少：“其实我们也不是故意闹事，就是真的困难，要是早说能报，我们也不会这么激动。”陈桂兰也说：“是啊，我就是怕钱不够买药，你们态度好，我们也不是不讲理的人。”

一行人来到急诊收费处，收费处主任张莉已经调出了陈桂兰的费用明细。刘敏仔细核对每一项：急诊留观床位费150元，护理费80元，冠脉造影剂1200元，均符合《急诊医保报销细则补充说明》中“急诊留观期间诊断性检查、必需的床位及护理费用纳入统筹支付，起付线按住院起付线的