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糖尿病护理查房

晨交班刚结束，我拎着装有快速血糖仪、一次性神经病变筛查针、皮尺、温觉笔、10g单纤丝的小蓝箱走进病房。今天重点查的是3床李叔，62岁，确诊2型糖尿病15年，合并高血压、血脂异常，去年因右足溃疡住院28天，本次因“血糖控制不佳、左足麻木加重”再次入院。我先站在床尾，用30秒扫视：他平卧，左足外踝有2×3cm淡红色创面，表面渗液少，边缘整齐，足背动脉搏动可触及但较右侧弱；床旁早餐是半根油条、一碗白米粥、一杯豆浆，没有蔬菜也没有鸡蛋。我暗暗记下，随后把血糖仪递给他：“李叔，咱们先测空腹血糖。”7.8mmol/L，比昨日下降0.9，但仍高于目标。我让他自己复述目标范围，他挠头笑：“最好4.4-7.0。”我点头，顺手把数值同步到移动护理端，并标红提示医生调整睡前基础胰岛素。

接下来是系统评估。我先看皮肤：颈部、腋下发黑，提示胰岛素抵抗性黑棘皮病；左小腿胫前有3处0.5cm褐色萎缩斑，是糖尿病皮肤病变；右足背可见散在毛细血管扩张，说明慢性静脉回流差。用皮尺量小腿围，左侧34cm、右侧33cm，差异1cm，排除明显肌肉萎缩。再用10g单纤丝于第1、3、5跖骨头及足跟、足背共10点测试，左足3点保护性感觉缺失，右足1点缺失，提示周围神经病变进展。用128Hz音叉置于第1跖骨头，振动觉持续7秒，低于正常10秒。温觉笔先放冷水再放温水，他分辨延迟2秒，说明小纤维神经也受损。我让他走直线，步基增宽，Romberg征阴性，排除深感觉障碍。足背动脉触诊后，我用多普勒测ABI：左侧0.92、右侧0.89，处于临界值，提示轻度下肢动脉供血不足。再看鞋，他穿的是旧布鞋，鞋底磨偏，内侧鞋帮塌陷，容易形成剪切力。我拍照上传，让康复科技师下午送一双减压鞋来。

查完足，我蹲下来看他的指甲：左拇趾甲沟发红，轻压出脓，是甲沟炎早期。我取一次性小铲，在甲缘取分泌物做细菌培养，告诉他“别自己剪指甲，等会儿护士帮你修成平直形”。随后检查注射部位，他习惯在肚脐旁打胰岛素，皮肤呈鹅卵石样硬结，说明反复同一部位注射导致脂肪增生。我让他掀起上衣，用记号笔划出“十字分区”，告诉他“以后每周换一个象限，针距间隔1指宽”。我顺手掏出0.25mm×5mm超细针给他示范：90°进针，无需捏起皮肤，停留10秒，拔针后无渗血。他惊讶：“这么短？”我笑：“脂肪增生就是长针反复扎造成的，换短针、换部位，硬结慢慢会软。”

查完体，我坐到床边，拿出一张A4纸，画了个“血糖波动坐标”。横轴是时间，纵轴是血糖值，我把昨天7次血糖连成曲线：早餐后11.2，午餐后13.5，晚餐后12.8，睡前9.1，凌晨3点6.0，呈“高餐后、低凌晨”的苏木杰现象。我让他自己找问题，他指着早餐说：“油条升糖快？”我点头，把豆浆也圈起来：“一杯甜豆浆≈15g糖，加上油条≈50g碳水，餐后血糖当然飙。”我拿出食物模型：半根油条≈25g碳水，一碗白粥≈30g，一杯甜豆浆≈15g，总计70g，而体重60kg的他每餐碳水建议40-45g。我现场用厨房秤给他称了“替代早餐”：全麦面包60g（30g碳水）、鸡蛋1个、牛奶250ml（12g碳水）、生菜番茄不限量，总碳水42g，蛋白质20g，脂肪8g，膳食纤维6g。他掰着指头算：“这样餐后能降3个点？”我答：“再配合餐前短效胰岛素提前10分钟打，目标餐后10。”

接着是运动处方。我让他把鞋脱了，做“足踝写字”：用拇趾在空中写“糖尿病”三个字，每个笔画维持3秒，促进小腿三头肌泵血。再教他“坐站坐”：双手抱胸，从床边站起再坐下，15次/组，每日3组，增强股四头肌。我提醒：“餐后60-90分钟做，避免低血糖。”又把心率公式写给他：目标心率=（170-62）×60%-70%，即65-76次/分。他掏出手机，我帮他装一个节拍器APP，设定72次/分，走路时跟着节奏，步速100m/分，每天6000步分两次完成。我特意强调：“如果血糖16.7或5.6，暂停运动，测血酮。”

药物方面，我拿出一张“胰岛素时间轴”：绿色是甘精胰岛素20U22:00，红色是门冬胰岛素早8U、午6U、晚6U。我让他自己说作用时间，他答：“绿色管24小时，红色管餐后2小时。”我追问：“如果午餐临时加了一碗面条，怎么办？”他想了想：“加2个单位？”我点头，又补充：“记得测餐后2小时，如果6就减1个单位，10再加1个单位，叫‘小步快跑’原则。”我把一张“胰岛素剂量微调卡”贴在他手机壳背面，列出血糖4.4-6.0、6.1-7.8、7.9-10、10四个区间，对应±0、±1、±2、±3U的调整幅度。他收好，说：“这回心里有底了。”

随后是并发症筛查。我拿出一张“一年一次”清单：眼底照相、尿微量白蛋白/肌酐、心电图、颈动脉超声、骨密度。他在骨密度那栏打了个问号：“