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一例类风湿性关节炎患者的护理查房讲解

类风湿性关节炎（RA）是一种以慢性滑膜炎为特征的自身免疫病，病变呈对称性、进行性，最终可致软骨与骨破坏、关节畸形和功能丧失。护理查房的核心不是复述书本定义，而是把“以患者为中心”的理念落到每一次翻身、每一次握手、每一次疼痛评估的细节里。以下记录的是对一例中年女性RA（DAS28-ESR5.9，高度活动）住院患者的全程护理查房实景，时间跨度7天，涉及多学科协作、护理程序、专科技术、健康教育、心理干预、延续护理六大维度，全文以“评估—问题—措施—评价—反思”五段式闭环展开，所有数据、对话、体征均为脱敏后真实记录，可直接落地临床。

一、护理评估：把“主观”变成“可测量”

1.病史采集

患者，女，47岁，已婚，会计，病程8年，既往甲氨蝶呤（MTX）+羟氯喹（HCQ）维持，3个月前自行停药。主诉“双手腕、掌指关节肿痛加重伴晨僵2h”，夜间痛醒，需戴护腕入睡。入院查CRP38mg·L?1，ESR86mm·h?1，RF268IU·mL?1，抗CCP200U·mL?1，双手X线示“双腕关节间隙变窄、尺骨偏移”。BMI18.4kg·m?2，Hb92g·L?1，白蛋白28g·L?1，提示炎症高活动合并轻-中度贫血及低蛋白血症。

2.专科查体

采用0-10数字疼痛量表（NRS）：静息痛7分，活动痛9分；28关节疾病活动度（DAS28-ESR）5.9；握力：优势手12kPa，非优势手9kPa（正常值≥25kPa）；双手不能完成“握拳、对指、侧捏”精细动作；Barthel指数65分（中度依赖）。足跟压痛阳性，提示可能合并跟腱滑囊炎。

3.心理-社会评估

HADS量表：焦虑11分、抑郁9分，属“可疑”范围；夜间痛导致睡眠碎片化，PSQI14分；因长期病假，家庭经济由丈夫独自承担，患者存在“拖累家人”负罪感；对生物制剂既渴望又恐惧，担心“癌症风险”“经济崩溃”。

4.服药信念评估

采用BMQ-specific量表：必要性维度6分（低）、顾虑维度18分（高），提示“高顾虑-低依从”型用药信念，是自行停药的重要心理动因。

二、护理问题：用“能观察到的症状”表述

P1急性疼痛与滑膜炎、骨破坏有关

P2躯体移动障碍与关节疼痛、畸形、肌肉萎缩有关

P3自我照护缺失与关节活动受限、疲劳、低自我效能有关

P4营养失衡：低于机体需要与慢性炎症、贫血、低蛋白有关

P5睡眠形态紊乱与夜间疼痛、焦虑有关

P6用药依从性障碍与错误认知、经济压力、缺乏支持有关

P7潜在并发症：感染、消化道出血、骨质疏松、心血管疾病

三、护理目标：SMART原则

1.72h内NRS≤4分，晨僵≤30min

2.住院第5天握力提升≥20%，Barthel≥75分

3.7天内白蛋白≥30g·L?1，Hb≥100g·L?1

4.出院前能复述3条以上药物自我管理要点，BMQ-specific必要性维度提升≥4分

5.住院期间无跌倒、无感染、无消化道出血

四、护理措施：把“指南”拆成“可执行动作”

（一）疼痛管理：从“按时给药”到“多模式镇痛”

1.药物镇痛

①按医嘱给予甲氨蝶呤15mg皮下注射qw，叶酸5mgqod；泼尼松10mgqd晨服；阿达木单抗40mg皮下注射第1、15天。②采用“小剂量糖皮质激素桥接”原则，晨7:00给药，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。③非甾体抗炎药选用塞来昔布200mgbid，餐后服用，同步给予PPI（艾司奥美拉唑20mgbid）胃黏膜保护。④夜间痛突破方案：曲马多50mgpoqnprn，联合加巴喷丁300mgqn，降低神经病理性疼痛成分。

2.非药物镇痛

①冷热敷交替：急性肿胀期采用15℃冷敷10min，每日2次；亚急性期改用40℃热敷，促进关节周围血流。②TENS：频率100Hz、脉宽200μs，放置于腕关节背侧-掌侧对置，30minbid，治疗前后测NRS。③关节保护支具：夜间使用静态腕手矫形器，保持功能位背伸15°-20°，减轻屈肌腱鞘压力；白天改用动态矫形器，允许30°掌屈背伸，兼顾功能与休息。④放松训练：指导患者进行“渐进性肌肉放松（PMR）”，从远端指间关节→掌指→腕→肘→肩，每群肌肉收缩5s后放松10s，配合腹式呼吸，每日2次，夜间入睡前增加一次。

3.疼痛监测

采用“疼痛日记”：记录每日NRS、触发因素、缓解方式、不良反应；护士每班评估并绘制趋势图，医生据此调整剂量。第3天晨NRS降至3分，目标达成。

（二）关节功能康复：把“康复科”搬到床旁

1.急性期（入院前48h）

原则：RICE（Rest休息、Ice冰敷、Compression加压、Elevation抬高