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胸痹的中医护理查房

一、查房时间

2024年4月18日08:10—09:40

二、查房地点

心病科二病区8号病房3床

三、参加人员

科主任、护士长、责任护士甲、责任护士乙、夜班护士、实习护士4名、康复师、营养师、患者及陪床家属

四、患者基本信息

姓名：薛某

性别：女

年龄：63岁

民族：汉族

职业：退休教师

住院号：240418-083

入院时间：2024年4月15日14:30

中医诊断：胸痹·痰瘀互结证

西医诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压2级（很高危）；3.2型糖尿病

过敏史：否认药物及食物过敏

文化程度：本科

婚姻：已婚

付费方式：职工医保

五、主诉

反复胸闷痛3年，加重伴左肩背放射痛4小时

六、现病史

患者3年前快步走或爬坡时出现胸骨后压榨样闷痛，休息3～5min缓解，未系统诊治。1个月前因情绪波动症状频发，夜间偶发憋醒。4h前于早餐后突发心前区压榨样疼痛，向左肩背放射，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油2片未完全缓解，急来我院。急诊心电图：V2—V5导联ST段压低0.1～0.2mV，肌钙蛋白I0.08ng/ml。给予吸氧、抗血小板、抗凝、扩冠、控糖、降压后收住院。

七、既往史

高血压15年，最高180/110mmHg，平素服氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳；糖尿病8年，予二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7～9mmol/L；否认卒中、消化性溃疡、慢阻肺。

八、个人史

出生并久居本市，无烟酒嗜好，喜甜食，性情急躁，夜间入睡困难，易醒。

九、月经婚育史

14岁初潮，48岁绝经，G2P2，子女体健。

十、家族史

父亲因“心梗”去世，母亲患“糖尿病”。

十一、四诊合参

望：体形偏胖，面色晦暗，唇色紫暗，舌体胖大边有齿痕，苔白腻夹黄，舌下络脉怒张。

闻：语声低微，呼吸稍促，未闻及口臭及异常体味。

问：胸闷痛如窒，牵引肩背，咳嗽少量白黏痰，口黏不欲饮，纳呆，夜尿2次，大便2日一行、黏滞不爽。

切：脉弦滑而结代，尺脉沉，左寸口涩。

十二、辨证思路

患者年逾六旬，肥甘伤脾，脾失健运，聚湿生痰；痰阻气机，血行不畅，久则瘀血内生；痰瘀互结，闭阻心脉，发为胸痹。证属“痰瘀互结，心脉痹阻”，病位在心，与脾、肝相关，病性属本虚标实，急则治其标，先予豁痰祛瘀、宣痹通络，兼顾健脾疏肝。

十三、治疗原则

急则治标：豁痰开痹、活血通络

缓则治本：健脾益气、疏肝和血

治未病：调脂稳斑、控制血糖、血压，防再梗死

十四、西医治疗方案

1.抗血小板：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid

2.抗凝：低分子肝素4000IUq12h皮下注射

3.调脂：瑞舒伐他汀10mgqn

4.扩冠：硝酸异山梨酯20mgbid

5.降压：缬沙坦80mgqd+氨氯地平5mgqd

6.控糖：二甲双胍0.5gtid+甘精胰岛素8u22:00

7.镇痛：吗啡3mgiv必要时

8.监护：心电遥测、血压、指脉氧、尿量、血糖7次/日

十五、护理评估

1.疼痛：胸骨后闷痛，VAS6分，与心肌缺血有关

2.焦虑：HADS-A10分，担心猝死

3.知识缺乏：对支架术及药物陌生

4.便秘风险：Bristol2型，肠鸣音3次/min

5.睡眠障碍：PSQI13分

6.跌倒风险：Morse55分

7.血糖波动：入院随机血糖14.2mmol/L

十六、护理目标

1.24h内胸痛发作频率减少≥50%，VAS≤3分

2.72h内患者能复述疾病诱因、药物作用及自救方法

3.住院期间无跌倒、便秘、低血糖发生

4.出院前PSQI≤7分，焦虑评分下降≥30%

十七、中医护理措施

（一）发作期即刻干预

1.穴位按压：双侧内关、膻中、神门，每穴垂直按压1min，频率120次/min，以酸麻为度，可降VAS1～2分。

2.耳穴埋籽：取心、交感、皮质下、神门，以王不留行籽贴压，指导患者每日自行按压3～5次，每穴30s，可反射性扩张冠脉。

3.舌下含服复方丹参滴丸10粒，观察5min记录ECG。

4.情志相胜：以“恐胜喜”原理，轻声提醒“痛则不通”，嘱患者缓慢鼻吸口呼，6次/分，降低交感神经兴奋。

（二）辨证施膳

1.痰瘀互结期（入院第1～3天）

早餐：薏苡仁茯苓粥（薏苡仁30g、茯苓15g、陈皮3g、小米50g）

上午加餐：山楂丹参饮（生山楂10g、丹参6g、冰糖2g，沸水200ml冲泡）

午餐：清蒸鳕鱼120g、凉拌黑木耳50g、燕麦饭100g、紫菜萝卜汤

晚餐：鲫鱼冬瓜汤（鲫鱼1条约200g、带皮冬瓜300g、砂仁2g后下）、玉米面小窝头50g

功效：薏苡仁、茯苓渗湿健脾；山楂、丹参活血消脂；冬瓜、鲫鱼利水化痰。

2.脾气亏虚期（术后第