病历书写与管理制度.docxVIP

病历书写与管理制度

病历书写与管理制度是医疗机构医疗质量安全管理的核心组成部分，直接关系到医疗服务的规范性、连续性及患者权益保障。为规范病历书写行为，强化病历全生命周期管理，确保医疗信息客观、完整、可追溯，结合临床实践与行业标准，制定本制度。

一、病历书写基本规范

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，涵盖门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录等所有医疗活动记录。

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在诊疗活动结束后即时完成；急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容应注明补记时间（精确到分钟）及补记人签名。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需注明并经术者审核签名；出院（死亡）记录应在患者出院或死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。

（二）真实性与完整性

病历内容须如实反映患者病情演变、诊疗措施及医患沟通全过程，禁止主观臆断或虚构数据。主诉应简明扼要（不超过20字），现病史需按时间顺序记录起病诱因、症状特点、诊疗经过及效果；既往史、个人史、家族史应全面采集，重点记录与当前疾病相关的重要阴性或阳性信息。体格检查需系统记录阳性体征及有鉴别意义的