病历书写基本规范23221.ppt

病历书写基本规范医务科;病历书写基本规范《病历书写基本;无标题;一、病历书写基本要求*;1、病历书写原则：客;2、文字及表述：■使用中文;3、修改：;4、权限（签名）:按照规定的内;5、日期和时间◆使用阿拉伯数字;6、时限●门（急）诊病历:患者;7、页码：●门（急）诊病历;8、计算机打印病历：按照卫生部;二、住院病历书写内容及要求住院;（一）入院记录●;1、入院记录书写要求及内容（1;（2）主诉患者就诊的主要症状(;（3）现病史：指患者;（4）既往史：●指患者;（5）个人史，婚育史、月经史，;（6）体格检查：按照系统、检;（8）辅助检查：●指入院前所作;（9）初步诊断：;(10）医师签名：由;入院病历（俗称大病历）由实习医;表格式入院记录包含入院记录要求;2、再次或多次入院记录患者因同;3、24小时内入出院记录患者入;4、24小时内入院死亡记录患者;*;1、日常病程记录由经治医师书写;患者的病情变化情况;间隔时间：依据患者的病情(不依;2、上级医师查房记录上级医师：;■上级医师首次查房记录：;上级医师日常查房记录：1、;3、疑难病例讨论记录是指由科;4、交（接）班记录指患者经治;交班记录在交班前由交班医师书写;接班记录由接班医师于接班后24;5、转科记录指患者住院期间需要;6、阶段小结指患者住院时间较;7、抢救记录是指患者病情;9、有创诊疗操作记录指在临床;10、会诊记录指患者在住院期间;申请会诊记录:简要载明患者;11、术前小结在患者术前，经治;注意事项：（必须要有）术前准备;12、术前讨论记录指因患者病情;13、手术记录指手术者书写的;手术者只能有1人(包括外请专家;14、术后首次病程记录指参加;15、手术安全核查记录指由手术;16、麻醉术前访视记录指在麻醉;17、麻醉记录指麻醉医师在;18、麻醉术后访视记录指麻醉实;19、出院记录指经治医师对患;20、死亡记录指经治医师对死;21、死亡病例讨论记录指在患;三、知情同意书医疗告知:指医;医疗告知的形式口头告知：操作简;医疗告知对象患者本人:;《民法通则》◆完全民事行为能力;◆法定代理人（监护人）及顺序：;知情同意书履行的主体---谁签;告知内容患者病情医疗措施及其;告知的要求如实告知充分告知通;山东省卫生厅关于进一步完;患者住院期间，医护人员应认真向;手术同意书是手术前，经治医师向;麻醉同意书指麻醉前,麻醉医师向;输血治疗知情同意书指输血前，经;按照《临床输血技术规范》操作检;特殊检查、特殊治疗同意书指在实;特殊检查（治疗）范围《医;病危（重）通知书指因患者病情危;使用自费药品/耗材/诊疗项目/;存在问题：◆认识错位:患;产科住院病历经阴道分娩：入院记;剖宫产①指征明确的剖宫;四、医嘱医嘱是指医师在医疗;一般情况下，医师不得下达口头医;2、医嘱开具、书写基本要求医;药品名称使用规范的中文名称书写;药品剂量与数量用阿拉伯数字书写;给药途径、次数、时间给药途径：;为住院患者开具的麻醉药品和第一;3、长期医嘱及长期医嘱单长期医;长期医嘱的内容及顺序①专科护理;常规医嘱开出时间：同日、时开写;4、临时医嘱及临时医嘱单临时医;临时医嘱的内容包括：(1);五、辅助检查报告单指患者住院期;临床检验报告：内容还应包含检;六、病案首页（重点）;诊断:◆病理诊断:指各种活检;疾病诊断的构成病因+;主要诊断选择规则主要诊断选择总;例1、高血压动脉硬化性心脏病;例3、老年性慢性支气管炎急性感;例5、39周妊娠分娩G1P1;手术操作名称手术及非手术操作;◆诊断符合情况：符合：;第三部分病历管理与质控;病案（病历）管理含义狭义:;病案（病历）质量控制病案管理质;医疗机构病历管理规定?;第五条医疗机构应当严格病历管;第十条在患者住院期间，其住院;第十二条医疗机构应当受理下列;第十三条医疗机构应当由负责医;第十六条医疗机构受理复印或者;第十九条发生医疗事故争议时，;病案（病历）管理相关规章制度病;住院病历质量评价标准使用说明1;5．表中所列单项否决项共计14;住院病历内;单项否决：乙级病历*;8、无麻醉记录；9、缺手术;谢谢大家！ThankYou！