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反思承诺书

姓名 填表时间

时间 具体地点

还原事件：发生了什么？

发生之前，我的情绪和

内心活动是？

发生之时，我的情绪和

内心活动是？

我认为在此次事件中我有【□全部□较大□较小□轻微】过错。

这件事情中我的不妥行为表现在哪里

希望如何解决这件事情

为了承担行为责任，我愿意做这些补偿措施

如果以后在遇到类似的情况，我承诺

补充内容

班主任签字 班长签字

家长签字（意见） 学生签字

请认真、慎重地填写此表，此表将由班主任留存，视学生改正情况决定是否记录值评价手册。老师不会因为你的某次犯错而放弃你，请一定记住，勇于改正错误、承担责任是成长的必经之路，希望你能成为更好的自己。

其他(备注)：