2026年社区慢性病随访护理实施方案.docxVIP

2026年社区慢性病随访护理实施方案

一、方案背景与目标

为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《十四五卫生健康人才发展规划》要求，进一步提升社区慢性病管理精细化水平，降低并发症发生率，改善患者生活质量，结合本社区人口结构（60岁以上占比32%，高血压、糖尿病规范管理率分别为78%、72%）、疾病谱特点（以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢阻肺为主）及现有服务能力，制定。

年度核心目标：

1.高血压、糖尿病患者规范管理率提升至85%以上，控制率分别达到68%、65%；

2.冠心病、脑卒中后遗症、慢阻肺患者年度随访完成率100%，并发症预警识别率提升至90%；

3.患者自我管理能力评分（采用《慢性病自我管理行为量表》）平均提高20%；

4.家庭医生团队与患者签约履约率达95%，随访满意度≥92%；

5.建立筛查-评估-干预-反馈全流程数字化管理路径，电子健康档案动态更新率100%。

二、服务对象与分类管理标准

服务对象：本社区常住居民中明确诊断的高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、2型糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L）、冠心病（陈旧性心肌梗死或冠脉支架术后）、脑卒中后遗症（发病6个月以上遗留功能障碍）、慢阻肺（FEV1/FVC＜0.70）患者，年龄≥18周岁，且纳入社区健康管理满3个月。

分类管理标准（基于风险分层）：

-高风险组（红色标识）：近1年发生过急性事件（如心梗、脑卒中复发、慢阻肺急性加重住院）、合并3种及以上慢性病、糖化血红蛋白＞9.0%或收缩压持续＞160mmHg、存在中重度抑郁/焦虑（PHQ-9≥10或GAD-7≥10）、失能/半失能（巴氏指数＜60）。需每周至少1次电话随访，每2周1次上门随访。

-中风险组（黄色标识）：合并2种慢性病、糖化血红蛋白7.5%-9.0%或收缩压140-160mmHg、轻度心理问题（PHQ-95-9或GAD-75-9）、独居/空巢但生活可自理。需每2周1次电话随访，每月1次上门随访。

-低风险组（绿色标识）：单一慢性病且指标控制稳定（糖化血红蛋白≤7.5%、收缩压≤140mmHg）、无心理问题、家庭照护支持良好。需每月1次电话随访，每季度1次上门随访。

三、组织架构与职责分工

成立社区慢性病随访护理专项工作组，由社区卫生服务中心主任任组长，分管公卫副主任任副组长，成员包括全科医生、社区护士、公卫医师、康复治疗师、心理社工及社区网格员（每100户配备1名），具体职责如下：

1.协调组（公卫科牵头）：统筹随访计划制定、资源调配（如车辆、设备）、跨部门沟通（联动民政、残联、物业）；每月召开工作例会，汇总问题并调整策略。

2.评估组（全科医生+社区护士）：负责患者首次及动态风险评估，使用《社区慢性病综合评估表》（含生理指标、用药依从性、生活方式、心理状态、社会支持5个维度20项指标）；每季度更新风险分层。

3.干预组（社区护士+康复治疗师+心理社工）：根据评估结果制定个性化随访方案，实施护理干预（如用药指导、血糖/血压监测培训）、康复训练（如脑卒中患者肢体功能锻炼）、心理疏导（如认知行为疗法）及家庭照护者培训（如吸痰、翻身技巧）。

4.质控组（医务科+患者代表）：每月抽查10%随访记录，核查指标真实性（如血压值与电子血压计上传数据比对）、干预措施针对性；每季度开展患者满意度调查，结果与团队绩效考核挂钩。

四、全流程随访护理实施细则

（一）随访前准备

1.信息预处理：通过区域健康信息平台调取患者近6个月就诊记录、检验检查结果（如血脂、尿微量白蛋白）、用药清单，标注异常指标（如低密度脂蛋白＞3.4mmol/L）及未控制因素（如盐摄入超标）。

2.工具包配置：上门随访携带标准化工具包（电子血压计、血糖仪、腰围尺、用药核对表、跌倒风险评估量表、宣传资料），高风险患者额外配备应急联系卡（注明家庭医生、社区急救电话）。

3.个性化方案制定：干预组提前3天与患者/家属沟通随访时间，针对高风险患者制定问题-目标-措施清单（示例：患者王某，72岁，高血压合并糖尿病，近1月血压波动大，近期未规律监测血糖→目标：1周内掌握正确测压/测糖方法，2周内血压控制在140/90mmHg以下→措施：护士现场演示仪器使用，发放《每日监测记录表》，联合家属监督用药）。

（二）随访实施环节

1.生理指标监测与评估

-测量血压、血糖（空腹+餐后2小时）、腰围（高血压患者重点）、体重（计算BMI），慢阻肺患者增加指脉氧监测（目标≥92%）；

-核查用药情况：通过查看药