儿童生长发育迟缓中医调理知情同意书.docx

儿童生长发育迟缓中医调理知情同意书

患儿基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________（岁/月）就诊日期：_________年_________月_________日

家长（监护人）姓名：_________联系方式：_________（仅用于复诊联系，严格保密）

既往史：_________（包括出生史、喂养史、疾病史及已接受的干预措施，如：早产/低出生体重/反复呼吸道感染/曾用生长激素等）

一、生长发育迟缓的中医认知与调理背景

根据《中医儿科学》及临床诊疗规范，儿童生长发育迟缓（中医称“五迟五软”，即立迟、行迟、发迟、