研制新兽药使用一类病原微生物审批(2).docxVIP

流水号：******************

研制新兽药使用一类病原微生物申请表

申请单位（盖章）：

**************

兽药名称：

申请日期：

********

中华人民共和国农业农村部制

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种种毒，不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.本表1～7栏由申请单位填写。

3.本表签章复印件无效。

1.新兽药名称

2.病原微生物名称与型别

名称

型别

3.研制单位

名称

地址

邮编

联系人

联系电话

4.研制目的

5.菌（毒）种背景资料

6.所使用的一类病原微生物具体用途

7.研究条件

8.备注