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腰椎间盘突出症保守治疗与手术治疗指南

腰椎间盘突出症是因椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引发的综合征，主要表现为腰痛、下肢放射痛、麻木无力，严重者可出现大小便功能障碍。治疗方案需结合症状严重程度、影像学表现及患者个体需求综合制定，核心目标是缓解疼痛、改善功能、预防复发。以下从保守治疗与手术治疗两方面展开具体阐述。

一、保守治疗：多数患者的首选方案

保守治疗适用于症状较轻（如仅有腰痛或轻度下肢放射痛）、初次发作（病程＜6周）、无进行性神经功能缺损（如肌力正常、无大小便障碍）的患者。其核心逻辑是通过消除炎症、减轻神经压迫、增强脊柱稳定性，促进突出髓核自然吸收或与神经组织“适应性共存”。临床实践中，需系统实施以下措施，避免单一手段的局限性。

（一）急性期管理：控制症状，稳定病情

急性期（发作1-2周内）以减轻炎症反应、缓解疼痛为重点。

1.短期卧床休息：疼痛剧烈时可短期（不超过3天）卧床，选择硬板床，保持仰卧位时膝关节下垫软枕（髋膝关节微屈），侧卧位时双膝间夹枕，避免腰椎悬空或扭曲。需强调“短期”原则，长期卧床（＞3天）会导致肌肉萎缩、血液循环减慢，反而延缓恢复。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、双氯芬酸钠，通过抑制环氧酶（COX）减少前列腺素合成，缓解疼痛和炎症。需注意餐后服用，避免胃肠道刺激，有胃溃疡病史者慎用。

-神经营养药物：维生素B1、甲钴胺（维生素B12衍生物）可促进神经髓鞘修复，改善麻木症状，需连续服用4-8周。

-脱水剂与激素：仅用于严重神经根水肿（如剧烈下肢痛、皮肤感觉过敏），短期（3-5天）使用甘露醇（脱水）或地塞米松（抗炎），需严格评估禁忌症（如高血压、糖尿病）。

3.物理因子治疗：

-冷疗（急性期24-48小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于疼痛部位（每次15分钟，间隔1小时），降低局部温度，减少炎症因子释放，缓解疼痛。

-热疗（48小时后）：热敷（热水袋、红外线灯）或蜡疗可促进血液循环，缓解肌肉痉挛，温度控制在40-45℃，避免烫伤。

-低频电疗（经皮电神经刺激，TENS）：通过皮肤电极传递低频电流，阻断痛觉信号传导，每次20-30分钟，每日1-2次，适用于慢性疼痛。

（二）亚急性期与慢性期：强化功能，预防复发

疼痛缓解后（约2周后）需逐步过渡到以康复训练为核心的阶段，目标是增强腰背肌力量、改善脊柱稳定性、纠正不良姿势。

1.牵引治疗：通过机械拉力（体重的20%-30%，约10-15kg）使椎间隙增宽，降低椎间盘内压，促进突出髓核部分回纳或移位。需在专业康复师指导下进行，每次20-30分钟，每日1次，连续2周。禁忌症：严重骨质疏松、腰椎滑脱、中央型巨大突出（可能加重马尾压迫）。

2.核心肌群训练：

-桥式运动：仰卧位，屈膝踩床，挺臀至肩-膝成直线，保持5秒，重复15次/组，3组/日，强化臀大肌、竖脊肌。

-平板支撑：肘撑于地，身体成直线，避免塌腰或抬臀，维持30秒-1分钟/组，2-3组/日，增强腹横肌（深层核心肌）。

-麦肯基（Mckenzie）疗法：针对后突型患者，俯卧位双肘支撑（使腰椎后伸），逐步过渡到站立位后伸，通过力学调整减轻神经根压迫，需在治疗师评估后个性化实施。

3.姿势矫正与日常防护：

-坐姿：选择有腰部支撑的椅子，双足平放地面，腰部与椅背间垫小枕头（保持腰椎前凸），避免久坐（每30分钟起身活动）。

-搬重物：采用“蹲姿”，保持腰背挺直，利用腿部力量站起，避免弯腰直接提拉。

-睡眠：侧卧时双膝间夹枕，仰卧时膝下垫枕，维持脊柱中立位。

（三）保守治疗的疗效评估与转归

约80%-90%的患者通过系统保守治疗可在6-12周内显著缓解症状。若治疗4-6周后疼痛无改善、下肢肌力进行性下降（如足背伸无力）、出现鞍区麻木（会阴部感觉减退）或大小便失禁，需及时转为手术治疗。

二、手术治疗：针对难治性病例的关键手段

手术治疗的核心指征是神经功能损害或保守治疗无效，目标是解除神经压迫、重建脊柱稳定性。需严格把握适应症，避免过度手术。

（一）手术适应症的精准判断

1.绝对指征：马尾综合征（鞍区麻木、大小便障碍）需急诊手术（＜48小时），否则可能遗留永久性神经损伤。

2.相对指征：

-下肢肌力显著下降（如拇背伸肌力＜4级）；

-严重持续性疼痛（VAS评分＞7分，影响睡眠和日常生活）；

-保守治疗6周无效或反复发作（每年＞3次）；

-影像学显示巨大突出（突出物超过椎管矢状径50%）或游离髓核。