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保险公司自查报告

第一章自查背景与总体目标

1.1监管动因

2024年3月，国家金融监督管理总局下发《关于开展财险公司数据真实性专项检查的通知》（金监财险〔2024〕18号），将“虚列费用、虚假承保、虚假理赔、虚假退保”列为四大红线。集团董事会于4月2日决议：以监管红线为底线，以“零处罚、零通报、零负面舆情”为硬目标，开展全系统穿透式自查。

1.2公司范围

本次自查覆盖华安财产保险股份有限公司总部及35家省级分公司、220家中心支公司、1850家支公司、2100家营销服务部，时间跨度为2022年1月1日至2024年3月31日，涉及保费规模1428亿元、赔案1036万件、费用科目162个。

1.3技术范围

承保系统（CAS）、理赔系统（CLS）、再保系统（RIS）、财务总账（SAP-FICO）、资金系统（TMS）、人力资源（SAP-HR）、电子发票平台、银保通、车险信息平台、健康险平台、反洗钱系统（AML）、稽核系统（GRC）。

1.4质量目标

（1）问题发现率≥99%：即监管若后续进场，不得再发现新问题；

（2）整改完成率100%：所有问题在监管进场前关闭；

（3）问责到人率100%：每条问题对应直接责任人、管理责任人、领导责任人；

（4）制度补丁覆盖率100%：每类问题对应制度或系统控制点。

第二章组织与职责

2.1三级治理架构

（1）领导小组：董事长任组长，总裁任副组长，风控、财务、精算、合规、稽核、信息、人力、运营八部门总经理为成员；

（2）工作小组：稽核部牵头，抽调承保、理赔、财务、信息、合规、人力六大条线骨干共120人，实行“垂直穿透+横向交叉”作业；

（3）省级对接组：每家分公司成立由一把手任组长的对接组，配置“合规+财务+运营”三人核心小组，24小时内响应总部指令。

2.2职责边界表（节选）

|角色|具体职责|输出物|截止时间|否决权|

|----|----|----|----|----|

|稽核部|设计抽样方案、出具底稿、下发整改令|工作底稿、整改令|T+5日|有|

|财务部|提供总账、科目余额、资金流水、发票影像|数据包、说明函|T+1日|无|

|信息部|提供系统日志、后台表结构、变更记录|数据字典、日志|T+1日|无|

|分公司合规岗|组织本级自查、验证整改、回传佐证|自查表、整改报告|T+10日|无|

2.3沟通机制

（1）日报：工作小组每日19:00前在飞书群发布《每日速报》，含当日抽样量、发现问题数、整改关闭数；

（2）周例会：领导小组每周一上午9:00召开视频会，对重大风险进行“红绿灯”分级；

（3）绿色通道：若发现单个金额≥500万元或可能引发舆情的事件，工作小组30分钟内电话上报领导小组，2小时内书面报告。

第三章自查方法与技术路径

3.1抽样策略

采用“分层不等概率抽样（PPS）+高风险oversample”双维设计：

（1）保费维度：对车险、健康险、农险、企财险分别按保费规模排序，抽取累计保费占比≥80%的机构；

（2）赔案维度：对单笔赔付≥50万元、人伤案件、诉讼案件、反复注销案件100%全量抽取；

（3）费用维度：对手续费、服务费、咨询费、会议费、宣传费五大敏感科目实行全量扫描；

（4）最终样本：承保样本46.8万件、理赔样本38.2万件、费用样本132万条、再保样本4.1万条，合计抽样比8.7%，但风险覆盖率达到96.4%。

3.2数据获取

（1）后台数据：信息部提供Oracle、SQLServer、MongoDB全库镜像，使用只读账户抽取；

（2）日志数据：通过WAS、Nginx、Gateway三大网关导出HTTP日志，保留字段包括user_id、IP、URL、request、response、timestamp；

（3）影像数据：调用影像平台OCR接口，将发票、病历、维修清单、查勘照片转为可检索文本；

（4）外部数据：对接银保信、车险信息平台、反欺诈联盟、税务总局发票库、法院公开网，进行交叉验证。

3.3分析引擎

（1）规则引擎：内置监管红线规则127条、公司历史处罚规则83条、行业典型欺诈规则56条；

（2）机器学习：采用XGBoost训练“虚假费用识别模型”，AUC0.94，精准率91%，召回率88%；

（3）图谱分析：使用Neo4j构建“人-车-厂-修理厂-医院-代理人”六维关系网络，发现团案线索1972条；

（4）异常检测：基于LOF（局部离群因子）算法，对“同一IP短时间内批量退保”“凌晨批量批改”等行为进行实时预警。

3.4底稿要求

（1）一事一档：每条问题独立PDF，命名规则“机构代码_险种_年度_序号”；

（2）五要素齐全：