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脑出血的护理查房范文

晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入神经内科监护室，车轮与地面摩擦发出轻微“吱呀”声，像一声提醒：今天的主角是12床——一位基底节区脑出血术后第3天的59岁男性。窗帘半掩，晨光被过滤成柔白色，落在患者略显浮肿的面颊上。床头抬高30°，中线居中，颈静脉无怒张，这是夜班护士留给白班的“无声交班”。我轻轻掀开被角，先摸足背动脉，再摸胫后动脉，搏动细弱却持续，像一条不肯熄灭的火线。足背皮肤温度34.2℃，比中心体温低1.8℃，提示外周灌注尚可，但需警惕代偿性血管收缩。我抬头看监护仪：HR92次/分，BP138/82mmHg，CVP7cmH?O，SpO?97%，RR18次/分，波形规整，无夜间阵发性波动，说明目前颅压平稳。

责任护士小王把昨晚的护理记录递给我，上面用红笔圈出“02:30头痛NRS6分，予曲马多50mg静推后降至3分”。我俯身轻声呼唤：“李老师，听得见吗？”患者睫毛微颤，眼球水平左向凝视，无自发语言，但右侧肢体对痛刺激有回缩。GCS=E2V1M4=7分，较昨日无下降。我转头问：“夜间吸痰几次？”“三次，黄白黏痰，量约4ml/次，未闻及干啰音。”小王答。我点头，把听诊器金属面焐热后贴于右锁骨上窝，呼吸音清晰，左下肺后背底段可闻细湿啰音，提示肺泡渗出未完全吸收。

一、神经系统评估：从“数字”到“故事”

我把瞳孔笔光调到2mm直径，光源距角膜40cm，先右后左：右侧2.5→2.5mm，左侧3.0→3.0mm，对光反射+，调节反射+，无相对性传入障碍。再测肌张力，改良Ashworth量表：左上肢Ⅰ级，左下肢Ⅰ+级；右上肢Ⅱ级，右下肢Ⅱ+级，说明锥体束损伤以右侧为主。我让患者做“握手”动作，左手可完成粗大把持，右手仅指节微屈，Brunnstrom分期右上肢Ⅲ期，手Ⅱ期，下肢Ⅲ期。床旁B超师已等候，经颞窗TCD示左侧大脑中动脉Vm42cm/s，脉动指数0.92，较术前下降18%，提示血管痉挛风险下降。

二、呼吸道管理：让肺泡“跳舞”而不是“淹水”

我把床头再摇高5°，让患者半坐位，双手环抱枕后，指导其做“三声咳”：深吸气—闭气2秒—爆破性咳嗽。痰液从人工气道口喷出，呈淡黄色，拉丝2cm，提示黏液高分泌。立即连接密闭吸痰系统，负压120mmHg，先吸引口咽再下气导管，每次≤10秒，期间SpO?最低降至94%，停吸后5秒回升至98%，符合安全阈值。吸毕予2ml0.9%氯化钠+0.5ml4%碳酸氢钠雾化，降低痰液表面张力。30分钟后复查血气：pH7.38，PaCO?42mmHg，PaO?96mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.2mmol/L，肺泡—动脉氧梯度128mmHg，较昨日缩小22mmHg，提示肺内分流改善。

三、血压与灌注：在“高”与“低”之间走钢丝

我打开目标导向表格：术前收缩压峰值200mmHg，术后第1天160mmHg，第2天145mmHg，当前138mmHg。依据2022AHA/ASA指南，收缩压维持140mmHg可减少血肿扩大风险，但须保证脑灌注压CPP60–70mmHg。我计算：CPP=MAP?ICP=102?12=90mmHg，偏高，需微调。将尼卡地平泵速从6ml/h降至4.5ml/h，15分钟后BP132/78mmHg，CPP86mmHg，仍高。再降1ml/h，30分钟后BP126/74mmHg，CPP82mmHg，尿量0.8ml/kg·h，乳酸1.4mmol/L，提示灌注未受损。

四、体温与代谢：让脑细胞“冷静”工作

凌晨体温曲线显示37.6℃，峰值在吸痰后30分钟。我掀开病服，查看腋窝皮肤，无汗渍，掌心干燥，考虑中枢性发热。予冰毯机目标36.5℃，水温4℃，毯面温度传感器贴于肩胛区，每30分钟下降0.2℃，2小时后核心体温36.4℃，寒战阈值未触发。同步监测血清降钙素原0.18ng/ml，CRP26mg/L，白细胞9.8×10?/L，中性比78%，排除感染性发热。血糖连续监测：Q1h×4，值分别为8.4、7.9、7.2、6.8mmol/L，胰岛素泵速0.8U/h，将目标区间收紧至6–8mmol/L，减少乳酸堆积。

五、液体与电解质：把“天平”调到微米级

24小时入量2350ml，出量2100ml，其中尿量1850ml，引流液250ml，差值+250ml。我打开电子医嘱，见0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾7.5ml以80ml/h泵入，速度略快。计算钾需求：昨日尿钾28mmol，引流液钾3mmol，额外丢失31mmol，口服/肠内钾摄入0，静脉补钾仅15mmol，缺口16mmol。立即加用10%氯化钾5ml入第二组500ml液