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医疗质量自查报告及整改措施

第一章自查背景与目的

1.1背景

滨海市第三人民医院（以下简称“我院”）为三级甲等综合医院，2023年门急诊量186.4万人次、出院11.7万人次、住院手术4.3万台。2024年3月，省卫健委下发《2024年度医疗质量安全提升行动方案》，要求各医疗机构围绕“十八项核心制度”开展深度自查。我院质控办联合医务、护理、院感、药学、信息、医保、后勤七大部室，于2024年4月1日至4月30日完成本轮医疗质量自查。

1.2目的

通过系统回溯2023年1月—2024年3月全部医疗活动，识别制度漏洞、流程断点与行为偏差，形成可量化、可追踪、可问责的整改清单，确保2024年底前低风险病例死亡率≤0.35‰、住院患者抗菌药物使用率≤38%、Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%、门诊病历甲级率≥95%。

第二章自查范围与方法

2.1范围

时间：2023年1月1日—2024年3月31日

对象：所有住院、门急诊、医技、药房、后勤支持环节

数据：HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、院感、医保结算、不良事件上报、12345投诉、死亡病例讨论记录

2.2方法

2.2.1全量数据抓取

信息科用SQL从生产库抽取47张核心表，脱敏后形成1.8TB原始数据池，字段1324个，覆盖患者人口学、诊断、医嘱、检验、影像、收费、随访。

2.2.2风险病例筛选

采用“双触发”模型：

临床触发——死亡、非计划二次手术、住院超30天、ICU转入、输血反应、院感、医疗纠纷；

算法触发——基于2022版省质控中心发布的38项指标，利用Python3.9建立XGBoost预警，AUC0.87，自动标红2316例。

2.2.3现场追踪

质控办组织42名专家，分7组，用《2024版医疗质量现场核查表（V3.2）》对18个临床科室、6个医技科室、3个职能科室进行100%现场核对，共访谈医护312人次、患者97人次，抽查病历1050份、处方2100张、检验标本315份。

2.2.4根因分析

对47例高风险事件采用HFMEA法：

①绘制流程图47份；②危害评分（严重度1–10、发生频率1–10、可探测度1–10）；③计算风险优先指数RPN≥125的事件进入整改；④鱼骨图+5Why深挖系统根因。

第三章主要问题与证据

3.1核心制度落实缺陷

3.1.1三级查房记录缺失

抽查1050份病历，其中87份（8.3%）缺副主任医师以上每周查房记录；根因：电子病历系统未强制锁定，值班医师可事后补录。

3.1.2术前讨论模板化

2023年4月—2024年3月全院四级手术1844例，其中212例（11.5%）术前讨论记录复制粘贴，手术指征与鉴别诊断雷同度＞80%，经NLP检测判定为“模板化”。

3.2用药安全

3.2.1抗菌药物选择偏离指南

随机抽取600份出院病历，其中78份（13.0%）预防用抗菌药物选择三代头孢+酶抑制剂，而《2022围手术期预防用药指南》推荐一代头孢即可；DDD值超标1.6倍。

3.2.2丙泊酚静脉泵注未双人核对

抽查ICU2023年10月—12月487例镇静记录，42例（8.6%）无双人签字；现场模拟发现，夜间02:00–05:00仅1名护士值班，无法执行双人核对。

3.3院感防控

3.3.1手卫生依从性低

2024年1月暗访30个病区1200个时机，依从率68.4%，其中医生62.1%、护工55.2%；接触患者前、无菌操作前、暴露后三个时机漏项最多。

3.3.2多重耐药菌隔离医嘱延迟

2023年检出CRKP87株，其中21株（24.1%）在微生物室报告发布后＞4h医生才下接触隔离医嘱，导致同病房二次定植3例。

3.4输血管理

3.4.1输血指征掌握不严

抽查300份输血病历，Hb≥100g/L仍输注红细胞19例（6.3%），其中7例为术后“经验性”输血。

3.4.2输血不良反应漏报

2023年实际发生输血不良反应47例，仅12例（25.5%）通过系统上报，其余在病程中简单描述，未触发不良事件流程。

3.5病历质量

3.5.1主要诊断编码错误

随机500份病历，经病案室与临床双盲复核，主要诊断错码61份（12.2%），导致DRG盈亏异常，医院少收入136万元。

3.5.2手术名称与操作不符

抽查400份手术病历，14份（3.5%）手术