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羊水栓塞救治指南

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE）是产科最凶险的急危重症之一，发病率约为1/8000至1/30000，但死亡率高达20%-60%，幸存者中约50%遗留严重神经系统后遗症。其核心特征是妊娠晚期或分娩过程中（包括产后30分钟内），因羊水有形成分（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪等）进入母体血液循环，触发以急性呼吸循环衰竭、凝血功能障碍为主要表现的全身炎症反应综合征。由于起病急骤、病情进展迅猛，早期识别与多学科协同救治是改善预后的关键。

一、早期识别与预警信号

AFE的临床表现缺乏特异性，易与肺栓塞、过敏反应、心源性休克等混淆，需结合妊娠状态与典型症状序列综合判断。临床过程通常分为三个阶段，但各阶段可重叠或跳跃出现：

1.前驱期（1-5分钟）

多数患者在破膜后（尤其是人工破膜或宫缩过强时）、剖宫产胎儿娩出后或阴道分娩第二产程中突然出现异常症状。最常见的早期表现为：

-突发性烦躁不安、焦虑或恐惧感（因低氧血症导致脑缺氧）；

-呼吸急促、呛咳（羊水成分刺激呼吸道或肺毛细血管痉挛）；

-胸痛或胸闷（肺血管栓塞或肺动脉高压引发）；

-部分患者可伴寒战、呕吐（迷走神经兴奋表现）。

此阶段易被误认为“疼痛应激”或“紧张情绪”，但需高度警惕：若产妇在无明显诱因下出现上述症状，尤其是伴随血氧饱和度（SpO?）快速下降（90%），应立即启动AFE排查流程。

2.呼吸循环衰竭期（5-30分钟）

若未及时干预，病情迅速进展为：

-严重低氧血症：表现为紫绀、呼吸窘迫，常规面罩吸氧难以纠正（SpO?85%）；

-循环衰竭：突发低血压（收缩压90mmHg或较基础值下降30%）、心率增快（120次/分）或心动过缓（50次/分，提示严重心肌抑制）；

-肺动脉高压体征：颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进，严重时出现右心衰竭（肝大、下肢水肿）；

-意识改变：嗜睡、昏迷（因脑灌注不足或缺氧性脑病）。

约30%患者在此阶段直接发生心脏骤停，需立即启动心肺复苏（CPR）。

3.凝血功能障碍期（数分钟至数小时）

70%-80%存活至呼吸循环衰竭期的患者会继发弥散性血管内凝血（DIC），表现为：

-创面渗血（手术切口、会阴裂伤处）、阴道出血不凝（血液呈“稀水样”或“果冻样”）；

-全身多部位出血：皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿；

-实验室指标异常：血小板计数（PLT）100×10?/L，纤维蛋白原（FIB）1.5g/L，D-二聚体显著升高，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长3秒。

需注意：部分患者以“迟发性DIC”为首发表现（尤其在产后2小时内），需结合妊娠史与出血特点鉴别。

二、快速诊断与鉴别诊断

AFE的诊断为“临床排除性诊断”，需在排除其他类似疾病后，依据典型临床表现与时间关联作出判断。关键诊断要点包括：

-时间关联性：症状发生在分娩过程中（包括剖宫产术）或产后30分钟内；

-症状序列性：前驱期→呼吸循环衰竭→DIC的典型进展（或重叠）；

-排除其他病因：如肺血栓栓塞（D-二聚体升高但无分娩相关诱因）、过敏性休克（有明确过敏史，无DIC倾向）、妊娠期高血压疾病（有高血压、蛋白尿病史，无突发呼吸衰竭）、产后出血（出血可凝，早期无呼吸循环衰竭）。

实验室检查可辅助诊断但非金标准：

-母血涂片找胎儿成分（如鳞状上皮细胞）：阳性率仅约20%，且假阳性率高（可能因操作污染）；

-血清类胰蛋白酶（提示肥大细胞激活）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）升高：反映炎症风暴；

-超声心动图：可见右心室扩大、肺动脉高压，左心室收缩功能可正常或暂时抑制（“心肌顿抑”）。

三、多学科协作救治流程

AFE救治需建立“黄金1小时”概念，即从症状出现到关键干预（如呼吸支持、循环稳定、凝血纠正）的时间窗。应立即启动产科-麻醉-ICU-输血科-新生儿科的多学科团队（MDT），分工协作执行以下步骤：

（一）呼吸支持：维持氧合是首要目标

-高流量吸氧：立即给予100%纯氧（15L/min）面罩吸入，目标SpO?≥95%；若SpO?持续90%，需紧急气管插管机械通气（参数：潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O，维持PaCO?35-45mmHg）。

-ECMO支持：经机械通气后仍存在严重低氧（PaO?/FiO?100mmHg）或血流动力学不稳定（持续低血压需大剂量血管活性药物），应尽早启动静脉-静脉（V-V）或静脉-动脉（V-A）ECMO。ECMO可争取2-3天的救治窗口，为后续凝血功能纠正与器官支持创造条件。

（二）循环支持：维持有效灌注压

-液体