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医院老年医学科2026年工作计划范文

2026年，老年医学科将紧密围绕“全人管理、多维度干预、全周期照护”核心目标，以提升老年患者医疗服务质量、强化学科核心竞争力、推动医防融合发展为重点，系统推进医疗、教学、科研、管理等各项工作，着力构建符合老龄化社会需求的现代化老年医学服务体系。具体工作计划如下：

一、深化医疗服务优化，筑牢老年健康保障网

（一）门诊服务提质增效。针对老年患者“多病共存、症状不典型、就医路径复杂”的特点，优化门诊就诊流程：一是推行“一站式”综合门诊，整合老年综合评估（CGA）、用药管理、康复咨询等功能，设置固定评估区域，配备专职评估护士及评估工具包，确保初诊老年患者CGA覆盖率达90%以上；二是扩容多学科联合门诊（MDT），在现有心血管-内分泌、神经-康复联合门诊基础上，新增呼吸-营养、肿瘤-心理联合门诊，每周固定2个半天开诊，建立“首诊医师-专科会诊-方案制定-随访跟踪”闭环流程，力争MDT门诊量较2025年提升30%；三是完善老年患者分层分诊机制，依托电子病历系统嵌入“老年风险预警模型”，根据年龄、共病数量、ADL评分等指标自动标记高危人群，优先安排接诊及检查，缩短平均候诊时间至40分钟以内。

（二）住院服务精准化管理。以“改善功能状态、降低失能风险、提高生活质量”为导向，全面落实老年住院患者全程管理：

1.入院24小时内完成包括躯体功能、认知状态、营养状况、心理社会支持等8个维度的综合评估，评估结果同步至电子病历首页及多学科协作平台，为治疗方案制定提供依据；

2.推行“一人一策”个性化诊疗模式，针对老年综合征（如跌倒、谵妄、衰弱）及共病患者，联合康复科、营养科、心理科制定干预计划，例如对存在跌倒高风险的患者，除环境改造建议外，联合康复科开展平衡功能训练，目标将住院患者跌倒发生率控制在0.8‰以下；

3.强化出院准备服务，建立“医生-护士-康复治疗师-社区医师”四方交接机制，出院前3天完成照护计划制定，涵盖用药调整、康复训练、家庭环境改造建议等内容，并通过信息化平台同步至患者家庭医生及社区卫生服务中心，确保延续性照护无缝衔接。

（三）急危重症救治能力提升。针对老年患者“起病隐匿、进展迅速、并发症多”的特点，重点加强以下能力建设：

-完善老年急危重症预警指标体系，在现有生命体征监测基础上，增加血清白蛋白、前白蛋白、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等反映营养状态及器官功能的动态监测指标，建立“早期预警-快速响应-多学科救治”流程；

-组建老年重症救治专班，由科主任牵头，联合重症医学科、麻醉科骨干医师组成，每周开展1次病例讨论，每月进行1次急救技能培训（如老年患者气道管理、容量复苏），目标将老年危重症患者抢救成功率提升至85%以上；

-优化急诊-老年科转诊机制，与急诊科共建“老年优先”绿色通道，配备老年专用转运设备（如可调节式移动床、防压疮垫），确保急诊老年患者30分钟内完成评估并转入专科病房。

二、强化学科内涵建设，推动高质量发展

（一）亚专科方向聚焦与拓展。结合科室现有技术优势及区域老年人群疾病谱，重点发展三大亚专科方向：

1.老年心血管疾病管理：以“老年高血压全程管理”“慢性心衰容量调节”为切入点，联合心内科开展“老年患者血压波动与靶器官损害”临床研究，建立适合老年人群的血压控制目标及干预策略；

2.老年神经认知障碍干预：依托医院记忆门诊资源，拓展轻度认知障碍（MCI）早期筛查及干预项目，联合神经内科、心理科开展认知训练、经颅磁刺激等非药物干预，目标年内完成200例MCI患者队列随访；

3.老年综合评估与康复：完善“评估-干预-再评估”循环模式，开发适合社区应用的简化版CGA工具（含10项核心指标），推广至5家合作社区卫生服务中心，提升基层老年健康管理能力。

（二）多学科协作机制深化。建立“固定团队+动态协作”的MDT模式：

-固定团队：与康复科、营养科、心理科签订协作协议，各派1名医师驻点老年医学科，每周固定2天参与查房及病例讨论；

-动态协作：针对疑难病例（如多重耐药菌感染、复杂用药调整），通过院内会诊系统发起“2小时响应”请求，相关科室需在2小时内反馈意见，确保问题及时解决；

-建立MDT效果评价体系，每月统计病例解决率、患者功能改善率（以ADL评分提升≥2分为标准），将评价结果与科室绩效及个人评优挂钩。

（三）信息化支撑能力升级。以“数据驱动决策”为目标，推进3项重点信息化建设：

1.老年健康管理数据库：整合门诊、住院、随访数据，建立包含人口学特征、疾病史、评估结果、治疗方案、转归结局的全维度数据库，支持动态分析及科研挖掘；

2.智能随访系统：开发微信小程序版随访工具，患者