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处方点评通报干预记录

一、背景与目的

处方点评是医院医疗质量与安全管理的重要组成部分，旨在规范临床用药行为，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，同时降低医疗成本，提升医疗服务整体水平。通过系统性、常态化的处方点评，并对发现的问题进行及时通报与有效干预，是持续改进医疗质量的关键环节。本记录旨在详细阐述处方点评的通报内容、干预措施及后续追踪情况，为医院药事管理提供详实依据。

二、组织与实施

（一）组织架构

医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）为处方点评工作的领导机构，负责制定点评制度、审核点评结果、批准干预方案。药学部门牵头，联合医务管理部门、质控部门及各临床科室共同组成处方点评工作小组，具体执行处方抽样、点评、分析、通报及干预等工作。

（二）点评范围与周期

点评范围涵盖全院各临床科室的门（急）诊处方、住院医嘱。根据工作安排，实行日常点评与专项点评相结合。日常点评每月进行，专项点评则针对特定时期、特定药物（如国家基本药物、抗菌药物、重点监控合理用药药品等）或特定疾病的用药情况开展。

（三）点评标准与方法

严格依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》以及各类疾病诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关法规、标准进行点评。采用随机抽样与定向抽样相结合的方法选取处方/医嘱样本，确保样本的代表性与针对性。

（四）点评流程

1.处方抽样：每月按规定比例随机抽取门（急）诊处方，按一定标准抽取出院病历医嘱。

2.处方点评：由药师组成点评小组，按照点评标准对抽取的处方/医嘱进行逐项审核，记录存在的问题。

3.问题汇总与分析：对点评发现的问题进行分类统计，分析问题产生的原因、涉及科室及人员，并评估其潜在风险。

4.结果通报：定期（如每月或每季度）将点评结果在院内进行通报，通报内容包括总体情况、存在的主要问题、典型案例、整改要求等。

三、处方点评通报内容与规范

（一）通报基本信息

通报应包含通报期次、点评时段、点评处方/医嘱数量、抽样率、合格率等基本数据，使各科室对本阶段处方质量有整体了解。

（二）主要问题归类与呈现

通报中需将发现的问题处方/医嘱进行清晰归类，通常包括：

1.不规范处方：如处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认，未标注临床诊断或诊断与用药不符，无特殊情况下开具超说明书用药未注明理由等。

2.用药不适宜处方：如药品遴选不适宜（适应症不符、禁忌症存在）、药品用法用量不适宜（剂量过高或过低、给药途径不当、频次不合理）、联合用药不适宜（存在药物相互作用或重复用药）、溶媒选择不适宜、疗程不适宜等。

3.超常处方：如无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。

针对上述问题，应列举具体、有代表性的案例进行说明（注意保护患者隐私），使相关科室及医师能直观理解问题所在。

（三）问题科室与人员分析

客观呈现问题处方涉及的科室分布情况及主要问题类型，对个别存在较多问题或特定类型问题突出的科室进行重点提示。对于多次出现同类问题的医师，应进行个体化反馈。

（四）整改要求与时限

明确提出针对各类问题的整改措施和要求，指定责任科室及整改完成时限，并要求相关科室组织学习，分析原因，制定本科室的改进措施。

四、干预记录的核心要素与撰写要求

（一）干预对象的确定

根据通报结果，确定需要进行干预的科室、医师及具体问题处方。重点关注高频次、严重程度高或潜在风险大的用药问题。

（二）干预方式与内容

干预方式应多样化、个体化，注重实效性：

1.沟通反馈：药学部门与问题处方医师进行面对面沟通，或通过科室主任进行转达，明确指出问题，解释原因及潜在风险，提供正确的用药建议。

2.培训教育：针对共性问题，组织专题业务学习或培训，邀请药学专家或临床专家进行讲解，更新知识理念。

3.处方医嘱前置审核：对于反复出现问题的医师或重点监控药物，加强处方医嘱的前置审核力度，从源头把控。

4.约谈与告诫：对多次整改不力或问题严重的医师，由医务部门或药事会进行约谈，必要时予以告诫。

5.纳入绩效考核：将处方点评结果与科室及个人的绩效考核挂钩，形成激励与约束机制。

（三）干预记录的撰写要点

干预记录应及时、准确、完整，主要包括：

1.基本信息：干预日期、干预对象（科室/医师姓名）、对应问题处方的通报期次及主要问题描述。

2.干预过程：详细记录干预的时间、地点、方式（如沟通、培训、约谈等）、参与人员、主要沟通内容及医师的反馈与认识。

3.干预结果与承诺：记录医师或科室针对问题表示的整改意愿、承诺采取的改进措施。

4.后续追踪计划：明确对该干预对象的后续追踪方式和时间节点。

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