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医院依法执业情况自查报告

一、自查背景与目的

在当前医疗行业监管日益严格、法治建设不断推进的背景下，依法执业是医院生存与发展的基石，关乎患者的生命健康和医院的社会形象。为深入贯彻落实相关法律法规，确保医院各项医疗活动合法合规，我院于[具体时间段]开展了全面的依法执业情况自查工作。本次自查旨在全面梳理医院在执业过程中的各个环节，查找存在的问题和不足，及时进行整改，进一步规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供更加优质、安全、合法的医疗服务。

二、自查范围与方法

（一）自查范围

涵盖医院所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部、行政后勤部门等，涉及执业资质、医疗技术、人员管理、医疗文书、药品器械、医疗广告等多个方面的依法执业情况。

（二）自查方法

1.资料审查：查阅医院的执业许可证、人员资质证书、各类规章制度、医疗文书、药品采购记录、设备档案等相关资料，检查其合法性、完整性和有效性。

2.现场检查：实地走访各科室，检查医疗场所的布局、设施设备的运行情况、药品和医疗器械的储存管理等是否符合法律法规和相关标准的要求。

3.人员访谈：与医院管理人员、医护人员、患者等进行交流，了解他们对依法执业的认识和执行情况，收集相关意见和建议。

4.数据分析：对医院的医疗数据、财务数据等进行分析，查找可能存在的违法违规行为的线索。

三、自查具体内容及结果

（一）执业资质

1.医院执业许可：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目、执业地点、有效期限等信息与实际相符，未超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动。

2.人员资质：对全院医护人员的资质进行了逐一审查，所有医师均取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得了《护士执业证书》，且注册地点与我院相符。部分特殊岗位的人员，如药师、检验师、影像技师等也具备相应的专业资格证书。但在审查过程中发现，有[X]名新入职医师的执业注册手续正在办理中，目前处于试用期，已督促其尽快完成注册。

（二）医疗技术

1.医疗技术准入：我院严格按照相关规定对开展的医疗技术进行管理，建立了医疗技术评估和准入制度。对开展的高风险医疗技术，如器官移植、介入治疗等，均经过了严格的论证和审批，并在规定的范围内开展。经检查，未发现违规开展禁止类医疗技术和未经准入的限制类医疗技术的情况。

2.医疗技术临床应用管理：各科室均制定了医疗技术操作规程和质量控制标准，定期对医疗技术的临床应用效果进行评估和分析。但在检查中发现，部分科室在医疗技术操作记录方面存在不规范的情况，如记录内容不完整、签字不及时等。

（三）人员管理

1.人员招聘与培训：我院在人员招聘过程中，严格审查应聘者的资质和背景，确保其具备相应的专业能力和职业道德。同时，定期组织医护人员参加法律法规、业务知识、职业道德等方面的培训，提高其依法执业意识和业务水平。但培训记录存在部分缺失的情况，需要进一步完善。

2.人员执业行为管理：建立了医护人员执业行为规范和考核制度，对医护人员的日常工作进行监督和考核。对违规违纪的医护人员，按照相关规定进行严肃处理。在检查中发现，个别医护人员存在违反诊疗规范、擅自离岗等问题，已对相关人员进行了批评教育和相应的处罚。

（四）医疗文书

1.病历书写：病历是医疗服务过程的重要记录，也是医疗纠纷处理的重要依据。我院制定了详细的病历书写规范和管理制度，要求医护人员严格按照规范书写病历。但在检查中发现，部分病历存在书写不及时、内容不准确、格式不规范等问题，如病程记录过于简单、医嘱与护理记录不一致等。

2.其他医疗文书：除病历外，处方、检查报告、护理记录等其他医疗文书也存在一些问题，如处方书写不规范、检查报告审核不严格等。

（五）药品器械

1.药品管理：我院严格执行药品采购、储存、调配、使用等环节的管理制度，从合法的药品生产企业或经营企业采购药品，建立了完善的药品采购记录和验收制度。药品储存条件符合要求，定期对药品进行盘点和质量检查。但在检查中发现，部分药品的效期管理存在漏洞，个别药品临近有效期未及时处理。

2.医疗器械管理：对医疗器械的采购、验收、使用、维护等环节进行了全面检查。医疗器械均从正规渠道采购，具有合法的资质证明文件。建立了医疗器械档案和使用记录，但部分医疗器械的维护保养记录不完整，存在设备故障报修不及时的情况。

（六）医疗广告

我院发布的医疗广告均经过了相关部门的审批，广告内容真实、合法，未出现虚假宣传、夸大疗效等违法违规行为。但在检查中发现，医院官方网站上的部分宣传内容存在表述不严谨的问题，容易引起患者的误解。

四、存在问题的原因分析

（一）法律法规意识淡薄

部分医护人员对相关法律法规的学习不够深入，对依法执业的重要性认识不足，导致在实际工作中出现一些违法违规