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中国遗传性共济失调诊疗指南（2025年版）

遗传性共济失调（hereditaryataxia，HA）是一组由基因突变导致的以小脑及其联系通路功能障碍为核心，可合并脊髓、脑干、周围神经、锥体外系等多系统受累的神经退行性疾病。我国HA患病率约为1-5/10万，以常染色体显性遗传性脊髓小脑性共济失调（spinocerebellarataxia，SCA）最常见（占比约60%-70%），其次为常染色体隐性遗传性共济失调（autosomalrecessivecerebellarataxia，ARCA），X连锁及线粒体遗传型相对罕见。本指南基于国内外最新研究进展及中国人群疾病特征，围绕临床诊疗关键环节进行系统阐述。

一、疾病分类与分子机制

HA的分类需结合遗传方式、致病基因及临床表型特征。目前已明确致病基因的HA超过100种，临床实践中建议采用“遗传方式+基因/亚型”的命名原则。

（一）常染色体显性遗传性共济失调（ADCA）

占我国HA的主要比例，根据伴随症状分为三型：

-ADCAI型：合并锥体束征、锥体外系症状或认知障碍，常见亚型包括SCA1（ATXN1基因CAG重复扩增）、SCA2（ATXN2）、SCA3（ATXN3，我国最常见，占SCA的45%-55%）、SCA12（PPP2R2B）、SCA17（TBP）等。突变机制以编码区三核苷酸（主要为CAG）重复扩增为主，存在“遗传早现”现象（子代起病年龄早于亲代，重复次数越多，症状越重）。

-ADCAII型：合并视网膜变性（如视力下降、视网膜色素沉着），核心亚型为SCA7（ATXN7基因CAG重复扩增），其视网膜病变程度与重复次数呈正相关。

-ADCAIII型：以纯小脑性共济失调为主，无明显其他系统受累，代表亚型为SCA6（CACNA1A基因CAG重复扩增），起病年龄较晚（40-60岁），进展缓慢。

（二）常染色体隐性遗传性共济失调（ARCA）

我国常见类型包括：

-Friedreich共济失调（FRDA）：由FXN基因内含子GAA重复扩增导致，约占ARCA的50%。突变使铁硫蛋白合成障碍，线粒体铁过载，最终导致脊髓、小脑及心肌细胞损伤，表现为儿童期起病的进行性共济失调、弓形足、心肌病及糖尿病倾向。

-共济失调毛细血管扩张症（AT）：由ATM基因功能丧失突变引起，DNA损伤修复缺陷，临床表现为婴幼儿期起病的共济失调、眼皮肤毛细血管扩张、免疫缺陷及肿瘤易感性。

-维生素E缺乏性共济失调（AVED）：因TTPA基因突变导致血浆维生素E转运障碍，临床表现与FRDA相似，但无心肌病，补充维生素E可部分缓解症状。

（三）其他遗传方式

X连锁型如脆性X相关震颤/共济失调综合征（FXTAS，FMR1基因前突变），线粒体遗传型如线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）相关共济失调，临床相对少见。

二、临床表现与评估

（一）核心症状

所有HA均以小脑性共济失调为核心表现，具体包括：

-运动协调障碍：步态不稳（宽基步态、易跌倒）、肢体共济失调（指鼻试验不准、轮替动作笨拙）、构音障碍（吟诗样语言或爆发性语言）。

-眼球运动异常：扫视运动减慢、追踪运动不稳、眼球震颤（水平性为主，SCA3可见垂直性眼震）。

（二）伴随症状

不同亚型伴随症状差异显著，是临床定位的重要线索：

-锥体束征（腱反射亢进、病理征阳性）：常见于SCA1、SCA3；

-锥体外系症状（帕金森样表现、肌张力障碍）：SCA3（肌强直）、SCA17（舞蹈症）；

-周围神经病变（远端肌力下降、感觉减退）：FRDA（深感觉障碍为主）、SCA4（浅感觉障碍）；

-认知/精神异常：SCA17（痴呆）、SCA2（执行功能下降）、AT（智力发育迟滞）；

-系统受累：FRDA（肥厚型心肌病、糖尿病）、AT（反复呼吸道感染、淋巴瘤）、AVED（无系统受累）。

（三）病情评估

采用标准化量表动态评估有助于判断进展速度及治疗效果：

-共济失调严重程度：国际合作共济失调量表（ICARS）或简化共济失调量表（SARA），评分越高提示功能障碍越重；

-生活质量：神经系统疾病生活质量量表（Neuro-QOL）或专门针对HA的量表（如HA-QOL）；

-伴随症状：统一帕金森病评定量表（UPDRS）评估锥体外系症状，蒙卡利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能。

三、诊断流程与关键技术

（一）临床初筛

详细采集病史是诊断的基石，需重点关注：

-起病年龄：儿童期起病提示ARCA（如FRDA、AT）或早发型SCA（如SCA3）；成年期起病（20岁）多为ADCA（如SCA3、SCA6）。

-家族史：ADCA多表现为连续世代发病（垂