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中国遗传性痉挛性截瘫诊疗指南（2025）

遗传性痉挛性截瘫（hereditaryspasticparaplegia，HSP）是一组以双下肢进行性痉挛性无力为核心特征的遗传性神经系统退行性疾病，其病理基础主要为脊髓皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘，部分类型可累及脊髓后索、小脑、周围神经及其他系统。该病具有显著的遗传异质性和临床表型多样性，根据最新分子遗传学分类，目前已明确超过80个致病基因（SPG1-SPG88），涉及微管动力学、轴突运输、脂质代谢、线粒体功能等多类细胞生物学机制。我国HSP患病率约为0.1-0.5/10万，占遗传性脊髓病的30%-40%，以常染色体显性遗传（AD-HSP）最常见（约占50%-70%），其次为常染色体隐性遗传（AR-HSP，约20%-30%），X连锁遗传（XL-HSP）和线粒体遗传罕见（5%）。以下从临床特征、诊断标准、治疗策略及长期管理四方面系统阐述HSP的规范化诊疗路径。

一、临床特征与分型

HSP的临床表现高度异质，核心症状为双下肢进行性痉挛性瘫痪，可伴不同程度的感觉异常、膀胱功能障碍及其他系统受累表现。根据是否合并神经系统或系统外症状，可分为单纯型（uncomplicatedHSP）和复杂型（complicatedHSP）；根据遗传方式分为AD型、AR型、XL型及线粒体型；根据发病年龄分为早发型（18岁）和晚发型（≥18岁）。

1.单纯型HSP

占HSP的60%-70%，以脊髓皮质脊髓束受累为主，典型表现为：

-起病年龄：早发型多见（5-20岁），部分晚发型可至40-50岁起病。

-运动障碍：初始表现为步态异常（如步基增宽、足尖拖地），逐渐进展为双下肢僵硬、无力，膝踝反射亢进，巴氏征阳性。痉挛程度可用改良Ashworth量表（MAS）评估（0-4级），肌力减退以远端（胫前肌、腓骨长肌）为著，MRC肌力分级多为4-5级（早期）至2-3级（晚期）。

-伴随症状：约30%患者出现弓形足或爪形趾（因小腿伸肌与屈肌张力失衡），10%-20%有轻度膀胱功能障碍（如尿频、尿急），无明显智力障碍或感觉减退（深感觉可轻度异常，振动觉减退常见于脊髓后索受累者）。

2.复杂型HSP

约占30%-40%，除脊髓症状外，常合并其他神经系统或系统受累表现，不同基因型具有特征性表型组合：

-SPG11（常染色体隐性）：最常见的复杂型HSP（占AR-HSP的20%-30%），多在10岁前起病，除双下肢痉挛外，合并轻度智力障碍（IQ60-80）、眼球震颤、白质脑病（头颅MRI显示脑室周围白质T2高信号）及手部小肌肉萎缩（因脊髓前角细胞受累）。

-SPG7（常染色体隐性）：多在20-40岁起病，痉挛性截瘫伴小脑性共济失调（指鼻试验不稳、宽基步态）、视网膜色素变性（约15%）及男性不育（因精子鞭毛异常）。

-SPG5（常染色体隐性）：罕见，表现为痉挛性截瘫合并早发性视神经萎缩（儿童期视力下降，眼底检查可见视盘苍白）。

-L1CAM相关XL-HSP（SPG1/SPG27）：男性患者多在婴儿期起病，除痉挛性截瘫外，合并脑积水（因导水管狭窄）、智力重度低下及拇指内收畸形（“HANCCS”综合征：脑积水、肛门闭锁、神经异常、唇腭裂、腕足异常、尿道下裂）。

二、诊断标准与流程

HSP的诊断需结合家族史、临床表现、辅助检查及基因检测，遵循“临床表型导向-基因验证”的递进式路径。

1.临床评估要点

-家族史采集：需绘制至少三代家系图，注意早逝、流产史及非典型症状（如智力障碍、视力下降），AD-HSP家系中可见连续传递（每代均有患者），AR-HSP家系多为同胞发病或父母近亲婚配，XL-HSP家系中男性患者母亲或姐妹可能为携带者（无或轻度症状）。

-神经系统检查：重点评估下肢痉挛程度（MAS评分）、肌力（MRC分级）、深反射（膝/踝反射）、病理征（巴氏征、查多克征）、深感觉（振动觉、位置觉）及小脑体征（指鼻试验、跟膝胫试验）。

-功能评估：采用HSP功能量表（HSP-FS）量化日常生活能力，包括行走距离（0-4分）、上下楼梯（0-3分）、书写（0-3分）、膀胱功能（0-3分），总分0-13分（≤4分为轻度，5-8分为中度，≥9分为重度）。

2.辅助检查

-神经电生理：运动诱发电位（MEP）显示中枢运动传导时间延长（皮质到脊髓潜伏期28ms），波幅降低（50%正常），提示皮质脊髓束损伤；肌电图（EMG）可见下肢肌肉静息时无自发电位（区别于运动神经元病），轻收缩时运动单位电位时限增宽（提示慢性神经源性损害）。

-影像学检查：脊髓MRI可见胸段脊髓萎缩（矢状位T1像脊髓前后径7mm），轴位像显示皮质脊髓束T2高信号（“双轨征”）；复杂型HSP