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佝偻病诊疗指南(2025年版)

一、疾病概述与流行病学特征

佝偻病是一组因钙磷代谢紊乱或骨矿化障碍导致的骨骼疾病，主要影响生长板未闭合的儿童及青少年。核心病理机制为骨基质矿化不全，临床表现以骨骼畸形、生长发育迟缓及代谢异常为特征。根据病因可分为维生素D缺乏性佝偻病（VDD-R）、低磷性佝偻病（HP-R）、肾性骨病（ROD）及遗传性佝偻病（如维生素D依赖性佝偻病Ⅰ/Ⅱ型、X连锁低磷血症等）。

全球范围内，维生素D缺乏性佝偻病仍是最常见类型，尤其在日照不足、膳食维生素D摄入匮乏的地区（如高纬度国家、深色人种聚居区）。2023年全球疾病负担研究显示，5岁以下儿童维生素D缺乏率约为37.2%，其中发展中国家部分地区可达60%以上。低磷性佝偻病多为遗传性（如X连锁低磷血症占比约80%），散发型多见于肿瘤相关性骨软化症（TIO）。

二、病因与发病机制

（一）维生素D缺乏性佝偻病（VDD-R）

维生素D是调控钙磷代谢的核心激素，其活性形式1,25-二羟基维生素D[1,25(OH)?D]通过促进小肠钙磷吸收、肾小管重吸收及骨钙动员维持血钙磷平衡。VDD-R的主要病因包括：

1.维生素D摄入不足：母乳中维生素D含量极低（约20-50IU/L），配方奶未充分强化或摄入不足（每日500mL）时易发生；

2.皮肤合成障碍：紫外线B（290-315nm）照射不足（如冬季、长期室内活动、防晒过度、高纬度地区）；

3.吸收或代谢异常：脂肪泻（乳糜泻、囊性纤维化）、胆道闭锁等影响脂溶性维生素D吸收；肝肾疾病（如慢性肝炎、慢性肾病）导致25-羟基化（肝）或1α-羟基化（肾）障碍；

4.需求增加：快速生长期（婴幼儿、青春期）、双胎/多胎、早产（胎儿期维生素D储备不足）。

（二）低磷性佝偻病（HP-R）

以血磷显著降低（儿童1.2mmol/L，婴儿1.45mmol/L）为特征，机制为肾脏排磷增加或肠道磷吸收减少。常见类型包括：

1.遗传性：X连锁低磷血症（XLH，PHEX基因突变，FGF23水平升高抑制近端肾小管磷重吸收及1,25(OH)?D合成）、常染色体显性/隐性低磷血症（ADHR/ARHR，FGF23或DMP1基因突变）；

2.获得性：肿瘤相关性骨软化症（TIO，间叶源性肿瘤分泌FGF23）、范可尼综合征（肾小管功能障碍）。

（三）其他类型

肾性骨病由慢性肾功能不全导致1,25(OH)?D合成减少、磷潴留及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）引起；维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型（VDDR-Ⅰ）为CYP27B1基因突变（1α-羟化酶缺陷），Ⅱ型（VDDR-Ⅱ）为维生素D受体（VDR）突变（靶器官抵抗）。

三、临床表现

（一）典型症状与体征

1.早期（初期）：多见于3-6月龄婴儿，以神经兴奋性增高为特征，表现为易激惹、夜惊、多汗（与室温无关）、枕秃；无明显骨骼改变，血生化可见25(OH)D降低（50nmol/L）、PTH升高、血钙正常或略低、血磷降低、ALP轻度升高。

2.活动期（激期）：

-骨骼改变：6月龄内以颅骨软化（“乒乓头”）为主；7-8月龄出现方颅、前囟增大（3cm）或闭合延迟（18月龄）；1岁左右可见肋骨串珠（第4-7肋最明显）、鸡胸/漏斗胸（影响呼吸功能）、郝氏沟（膈肌附着处肋骨内陷）；学步期（1-2岁）出现下肢畸形（O型腿：两踝并拢时膝间距3cm；X型腿：双膝并拢时踝间距3cm），严重者伴脊柱侧弯；

-肌肉与神经症状：肌张力降低（独坐/站立延迟）、肌无力（行走困难）、出牙延迟（13月龄未萌出）、卤门闭合延迟；

-其他：免疫功能下降（反复呼吸道感染）、贫血（铁吸收障碍）。

3.恢复期：经规范治疗后，神经症状消失，骨骼改变停止进展，血生化逐步恢复（25(OH)D上升、PTH下降、ALP降低）。

4.后遗症期：多见于2岁后，残留不同程度骨骼畸形（如鸡胸、O/X型腿），无活动期生化异常。

（二）特殊类型表现

低磷性佝偻病起病隐匿，多在2-3岁后出现生长迟缓（身高低于同年龄同性别均值2SD）、骨痛（下肢为主）、步态异常（鸭步），骨骼畸形更显著（如膝外翻、短肢畸形），血磷持续0.97mmol/L，25(OH)D正常或升高，1,25(OH)?D正常或降低；肾性骨病常伴肾功能异常（血肌酐升高）、高磷血症、低钙血症及继发性甲旁亢（PTH300pg/mL）。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.维生素D代谢指标：血清25(OH)D（反映体内维生素D储备，正常参考值：50-250nmol/L；不足：30-50nmol/L；缺乏：30nmol/L）；1,25(OH)?D（活性形式，VDD-R时可正常