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医院医保基金使用情况自查自纠总结报告

为深入贯彻落实国家及省市关于加强医保基金监管的系列文件精神，切实保障医保基金安全规范运行，维护参保人员合法权益，我院根据上级主管部门统一部署，结合医院实际，近期组织开展了医保基金使用情况自查自纠专项工作。本次自查工作坚持问题导向，旨在全面排查医保基金使用环节存在的风险隐患，严肃整改突出问题，健全完善长效管理机制。现将自查自纠工作情况总结报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）高度重视，精心组织

医院领导班子对此次自查自纠工作高度重视，将其作为当前一项重要的政治任务和管理工作来抓。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、医保科、财务科、药剂科、设备科、信息科及各临床科室主任为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，明确职责分工，层层压实责任。领导小组下设办公室在医保科，负责自查工作的具体组织、协调、指导和汇总。

（二）制定方案，明确重点

结合我院实际，制定了详实的《医保基金使用情况自查自纠工作实施方案》，明确了自查的指导思想、时间范围、主要内容、方法步骤及工作要求。自查内容重点涵盖了医保政策执行、医疗服务行为规范、医疗收费、药品和医用耗材管理、病历书写与上传、信息系统对接等关键环节。

（三）全面排查，务求实效

按照“全面覆盖、突出重点、实事求是”的原则，自查工作分三个阶段进行：

1.宣传动员与科室自查阶段：组织全院中层干部及相关人员召开专题动员部署会，学习医保相关法律法规及政策文件。各临床科室、医技科室、药房、收费处等部门对照自查清单，对本科室医保基金使用情况进行全面、细致的自查，并形成科室自查报告。

2.重点抽查与问题梳理阶段：医保科联合医务科、财务科等职能科室，对各科室自查情况进行抽查复核，重点检查高值耗材使用、特殊病种管理、大额医疗费用病例、DRG/DIP付费执行情况等。对自查和抽查中发现的问题进行分类梳理、汇总分析。

3.问题反馈与整改落实阶段：将梳理出的问题向相关科室进行反馈，明确整改责任人和整改时限，督促其制定整改措施，限期整改。

二、自查发现的主要问题

通过本次全面深入的自查，我院在医保基金使用管理方面总体情况良好，绝大多数科室能够严格遵守医保政策规定，规范医疗服务行为。但也清醒地认识到，工作中仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

（一）政策理解与执行层面

1.政策学习不够深入：部分科室对最新医保政策、支付方式改革（如DRG/DIP）的理解和掌握不够透彻，存在政策解读滞后现象，导致在实际操作中出现偏差。

2.医保政策传达不到位：个别科室未能及时将最新的医保政策和管理要求传达到每一位医务人员，尤其是新入职人员和轮转人员的医保培训有待加强。

（二）医疗服务行为规范层面

1.超适应症、超说明书用药现象偶有发生：少数病例中存在药品使用与临床诊断不完全相符，或超出药品说明书规定适应症范围使用的情况。

2.检查检验合理性有待提升：个别病例存在检查检验项目与病情需要关联性不强，或存在重复检查、过度检查的嫌疑。

3.医用耗材使用与收费不规范：部分高值医用耗材的使用指征把握不够严谨，耗材收费与实际使用数量、规格型号的一致性需进一步核查；一次性医用耗材的管理流程有待优化。

4.诊疗项目与收费对应关系不清晰：存在少数诊疗项目收费与实际开展服务内涵不完全匹配，或对项目打包、分解收费的界定不够清晰的情况。

（三）病历书写与管理层面

1.病历记录不完整、不规范：部分病历中对患者病情、诊疗经过、用药依据、检查结果分析等记录不够详实、准确，特别是与医保支付相关的关键信息（如特殊检查/治疗的指征、自费项目的知情同意等）记录不清晰，可能影响医保审核。

2.病历上传不及时：个别科室存在出院病历未能按规定时限及时上传至医保结算系统的情况。

（四）信息系统与数据管理层面

1.HIS系统与医保政策匹配度需优化：随着医保政策的调整，HIS系统中部分诊疗项目、药品、耗材的医保属性、支付类别等信息更新不够及时、准确。

2.医保结算数据审核机制有待加强：对出院结算数据的事前、事中审核力度不足，未能完全做到对违规数据的及时拦截和纠正。

三、问题产生的原因分析

针对上述自查发现的问题，我们进行了深刻反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医保基金的重要性、严肃性认识不足，未能充分认识到规范使用医保基金是医疗机构和医务人员的法定责任，存在“重业务、轻管理”的思想。

2.政策培训不深入：医保政策更新快、专业性强，现有培训多停留在表层，未能针对不同科室、不同岗位人员进行精准化、常态化培训，导致政策理解和执行出现偏差。

3.内部管理制度不够健全：虽然有相关制度，但在具体执行层面缺乏细化的操作指引和有效的监督考核机制