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股骨头坏死带血管蒂骨移植术操作规范

一、术前评估与准备

（一）术前评估要点

1.病史采集：需详细记录患者主诉（如髋部疼痛性质、持续时间、夜间痛及活动后加重情况）、功能障碍程度（行走距离、上下楼梯能力）、既往史（激素使用史、酗酒史、创伤史、减压病接触史等高危因素）及治疗史（包括保守治疗药物、物理治疗效果）。重点关注疼痛与体位的关系（如内旋时疼痛加剧提示股骨头压力增高），是否存在静息痛或夜间痛醒，以评估坏死进展程度。

2.体格检查：需系统评估髋关节活动度（主动/被动屈曲、内收外展、内旋外旋），记录Thomas征（提示髋关节屈曲挛缩）、“4”字试验（提示关节内病变或骶髂关节问题）、腹股沟中点压痛（股骨头体表投影区）及大转子叩击痛（提示骨内压增高或骨坏死）。同时测量双下肢长度差异（超过1cm需考虑结构性塌陷），评估股四头肌及臀肌肌力（肌力下降提示长期废用性萎缩）。

3.影像学评估：

-X线检查：采用标准骨盆正位及蛙式侧位片，按ARCO分期明确坏死范围（I期：无明显异常；II期：骨密度改变但无塌陷；III期：软骨下骨折或新月征；IV期：关节间隙狭窄或髋臼受累）。

-CT扫描：重点观察股骨头囊性变、硬化带边界及软骨下骨板完整性，三维重建可精确测量塌陷范围（塌陷2mm提示预后较差）。

-MRI检查（金标准）：T1加权像显示低信号坏死区，T2加权像“双线征”（外围低信号硬化带+内部高信号充血带）为典型表现，需测量坏死体积分数（坏死体积30%者更需积极手术干预）。

4.实验室检查：需完善血常规（排除感染）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体，指导术后抗凝）、肝肾功能（评估药物代谢能力）、C反应蛋白及血沉（排除感染或炎症性疾病）。对长期激素使用者需监测血糖、皮质醇水平，必要时调整激素替代方案。

（二）手术适应证与禁忌证

适应证：ARCOII期（坏死范围≥30%）、IIIa期（塌陷≤2mm），且患者年龄65岁（保留自身关节意愿强烈）、股骨头形态基本完整（无髋臼继发改变）。

相对禁忌证：ARCOIV期（关节间隙明显狭窄或髋臼受累）、严重凝血功能障碍（INR1.5）、局部皮肤感染或全身感染未控制（如肺部感染、尿路感染）、严重心肺功能不全（无法耐受麻醉）。

（三）术前准备

1.患者准备：

-皮肤准备：术前3日开始术区（髂部及髋部）清洁，术前2小时剃毛并碘伏消毒，避免刮伤皮肤（减少感染风险）。

-肠道准备：术前12小时禁食、4小时禁饮，无需常规肠道清洁（非胃肠手术）。

-抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），术后24小时内再追加1次（预防深部感染）。

-血管评估：对拟取旋髂深动脉骨瓣者，术前行CT血管造影（CTA）或多普勒超声，确认血管走行（避免变异导致骨瓣血运不足）。

2.器械与材料：

-基础器械：骨科动力系统（磨钻、摆锯）、刮匙（不同型号）、骨凿、持骨器。

-显微器械：手术显微镜（放大6-10倍）、显微镊（0.1-0.3mm尖端）、显微剪、血管夹（无损伤）。

-移植相关：取髂骨专用环钻（直径10-12mm）、骨刀（用于髂骨内板切取）、可吸收缝线（6-0Prolene）用于血管周围组织固定。

-内固定材料：空心加压螺钉（直径6.5mm，长度根据骨瓣厚度选择）、可吸收螺钉（避免金属异物影响后期MRI评估）。

二、手术操作步骤

（一）体位与切口选择

患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°（利于显露髂部）。采用改良Smith-Petersen入路：切口起于髂前上棘近端2cm，沿髂嵴向内侧延伸3cm（便于切取髂骨瓣），再沿缝匠肌与阔筋膜张肌间隙向远端延伸至大腿前侧（总长度约12-15cm）。

（二）髋关节显露与关节囊处理

1.切开皮肤、皮下组织后，沿阔筋膜张肌与缝匠肌间隙钝性分离，保护股外侧皮神经（位于缝匠肌外侧缘，避免牵拉损伤）。

2.向内侧牵开缝匠肌，外侧牵开阔筋膜张肌，显露髂前下棘及髋关节前方关节囊。

3.于关节囊前侧“T”形切开（横切口平行于股骨颈，纵切口向近端延伸至髂骨），注意保留关节囊边缘（便于缝合）。

4.轻缓外旋髋关节，使股骨头部分脱位（避免暴力牵拉损伤圆韧带及血管），充分显露股骨头前外侧及股骨颈。

（三）坏死灶清除与骨槽制备

1.定位坏死区域：结合术前MRI标记（在股骨头表面用亚甲蓝标记坏死边界），于股骨颈前外侧凿开皮质（直径1.5-2cm），方向与股骨颈长轴成30°（避免损伤股骨距）。

2.清除坏死组织：使用刮匙（前端弯曲型）逐步清除坏死骨及肉