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股骨干骨折切开复位钢板内固定术操作规范

一、手术适应症与禁忌症

适应症需严格把握，主要包括：①闭合复位失败的股骨干骨折（如斜形、螺旋形骨折断端间软组织嵌入，或短缩移位＞2cm、成角＞10°无法通过牵引或闭合手法纠正）；②多发伤或合并胸腹腔脏器损伤需早期稳定下肢的患者（避免长期卧床并发症）；③开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型，需清创后一期或延期内固定）；④合并同侧髋关节或膝关节损伤需早期活动的骨折（如浮膝损伤）；⑤病理性骨折（肿瘤或感染破坏骨结构，需内固定联合病灶清除）；⑥陈旧性骨折畸形愈合或不愈合（需截骨矫形后钢板固定）。

禁忌症包括：①严重休克或多器官功能衰竭无法耐受手术；②局部或全身感染未控制（如急性骨髓炎活动期）；③严重骨质疏松（骨密度T值＜-3.5，需评估内固定把持力，必要时联合骨水泥或更换髓内钉）；④合并严重血管损伤需优先修复（如股动脉断裂，需先重建血运再处理骨折）。

二、术前准备

（一）患者评估与优化

1.全身情况：完善血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血（备血400-800ml）；监测生命体征，控制高血压（收缩压＜160mmHg）、糖尿病（空腹血糖＜8mmol/L）；心电图及胸片排除心肺基础疾病。

2.局部评估：检查患肢肿胀程度（测量大腿周径，对比健侧）、皮肤条件（有无张力性水疱、擦伤）；神经血管功能（足背动脉搏动、胫后动脉搏动、下肢感觉运动，重点关注坐骨神经及股神经）；记录骨折类型（AO/OTA分型，如32-A（简单骨折）、32-B（楔形骨折）、32-C（复杂骨折））。

3.影像学检查：患肢正侧位X线（包括髋关节及膝关节）明确骨折位置、移位方向、粉碎程度；CT三维重建（尤其适用于近端或远端1/3骨折、关节内延伸骨折）评估骨块空间关系；必要时MRI排查肌肉、肌腱损伤或隐匿性血管损伤。

（二）器械与物品准备

1.内植物选择：优先选用锁定加压钢板（LCP），其角度稳定设计可减少对骨膜血运的依赖，适用于粉碎性骨折或骨质疏松；简单骨折可选用动力加压钢板（DCP），通过偏心加压促进骨折愈合。钢板长度需覆盖骨折端两侧各至少4-5个骨皮质（即骨折段长度的4-5倍），例如骨折段长5cm时，钢板需长20-25cm。

2.器械包：基础手术器械（骨膜剥离器、持骨器、骨钩、克氏针）、动力系统（电钻、摆锯）、测深器、丝锥、螺钉（皮质骨螺钉长度为骨直径的2倍，松质骨螺钉可适当延长）、C臂机（需提前调试至最佳显影状态）。

3.辅助材料：无菌止血材料（明胶海绵、止血纱）、引流管（14-16号负压引流管）、冲洗液（生理盐水2000-3000ml加庆大霉素8万U）、无菌巾单（确保术野足够暴露）。

（三）体位与麻醉

患者取仰卧位，患侧臀部垫高15-20°（便于显露股骨外侧），双下肢自然分开，健侧下肢稍外展固定于手术床；使用气压止血带（大腿中上段，压力成人300-350mmHg，时间≤90分钟）。麻醉方式首选椎管内麻醉（腰硬联合），合并腰椎疾病或凝血异常者选择全身麻醉，需控制肌松程度以利术中复位。

三、手术操作步骤

（一）切口设计与显露

采用股骨外侧入路（最常用），切口起自股骨大转子顶点下5cm（相当于臀中肌止点下方），沿股外侧肌后缘向下延伸至股骨外上髁上5cm（避免损伤膝关节外侧副韧带），长度根据骨折位置调整（近端骨折延长上段，远端骨折延长下段）。

逐层切开皮肤、皮下组织，电刀止血；沿股外侧肌后缘锐性分离，注意保护股外侧肌支血管（发自旋股外侧动脉降支，位于股外侧肌深面中1/3）；钝性分开股外侧肌纤维（避免横断肌肉），向内侧牵开肌肉，显露股骨外侧骨膜。骨膜剥离器仅剥离骨折端两侧2-3cm骨膜（保护血运），清除骨折端血肿及嵌入软组织（保留小碎骨块）。

（二）骨折复位

1.初步复位：助手牵引患肢（近端外展、远端内旋），术者用骨钩或持骨器夹持骨折远近端，纠正重叠移位（对比健侧下肢长度，标记髌骨上缘至内踝距离）；使用C臂机正侧位透视确认力线（正位股骨颈干角125-135°，侧位股骨前弓5-10°）及旋转（髌骨与足尖方向一致，双侧对比）。

2.精细调整：

-横形骨折：用复位钳对夹骨折端，加压使断端紧密接触；

-斜形/螺旋形骨折：通过拉力螺钉（经钢板孔或单独置入）沿骨折线方向加压（螺钉需垂直于骨折线，长度穿过对侧皮质）；

-粉碎性骨折：保留所有大小碎骨块（＞1cm骨块用克氏针临时固定，＜1cm骨块用骨蜡包裹后回填），避免广泛剥离导致骨不连。

（三）钢板放置与固定

1.钢板预弯：根据股骨前弓弧度预弯钢板（用持骨器夹持钢板两端，向腹侧弯曲，弧度与股骨侧位片前弓匹配），