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股骨头坏死髓芯减压术操作规范

一、术前评估与准备

（一）患者筛选标准

股骨头坏死（ONFH）髓芯减压术（CoreDecompression,CD）适用于ARCO分期Ⅰ-Ⅱ期（FicatⅠ-Ⅱ期）患者，以疼痛为主要症状，影像学显示股骨头内骨髓水肿、囊性变或早期骨小梁结构破坏，但尚未出现软骨下骨塌陷（ARCOⅡC期前）。需严格排除以下情况：①ARCOⅢ期及以上（股骨头塌陷＞2mm、关节间隙狭窄或髋臼受累）；②合并严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5、血小板＜50×10?/L）；③髋关节急性感染或全身感染未控制；④严重骨质疏松（骨密度T值＜-2.5且合并脆性骨折史）；⑤预期生存期＜1年的终末期疾病。

（二）影像学评估

1.X线检查：需摄双髋正位（骨盆正位）及患髋蛙式位（侧位），重点观察股骨头轮廓是否完整、骨小梁结构是否紊乱、是否存在囊性变或硬化带。ARCOⅠ期X线可无明显异常，Ⅱ期可见局部密度不均或囊性变。

2.MRI检查：为关键评估手段，需行T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）及脂肪抑制序列（STIR）。典型表现为T1WI低信号、T2WI双线征（内侧低信号、外侧高信号），STIR显示骨髓水肿范围。需测量坏死灶体积（占股骨头体积＜30%为小灶，30%-50%为中灶，＞50%为大灶），体积越大减压效果可能越差，但临床仍可尝试。

3.CT检查：用于明确骨小梁结构破坏程度、囊性变大小及位置，尤其对X线隐匿性骨折或软骨下骨微塌陷（ARCOⅡC期）的判断优于MRI。

（三）实验室检查与合并症管理

术前需完善血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）及C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。合并高血压者需控制血压＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者＜130/80mmHg）；糖尿病患者空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；长期服用抗凝药（如华法林）者需停药至INR＜1.5，或换用低分子肝素桥接，术前12小时停用；服用激素者需评估肾上腺功能，必要时围手术期补充应激剂量激素。

（四）器械与环境准备

1.手术器械：需准备C臂X线机（配备数字减影功能）、空心钻套件（直径2.5-8.0mm，长度150-200mm）、导针（直径2.0mm，带刻度标记）、活检钳（骨组织专用）、骨蜡、吸引器、无菌巾单及加压包扎材料。推荐使用可调节深度的空心钻，避免过度穿透软骨下骨。

2.手术室要求：需在百级层流手术间进行，器械台与术野保持1米以上距离，术者及助手穿戴无菌手术衣、手套，铺巾后暴露患髋范围需包含大粗隆至股骨上段10cm。C臂机需提前校准，确保透视图像清晰，正位（股骨头颈长轴与X线垂直）及蛙式位（髋关节外展45°、内旋15°）成像无畸变。

二、手术操作流程

（一）体位与定位

患者取仰卧位，患侧臀部垫30°斜坡垫（高度约10cm），使髋关节轻度内收（10°-15°），便于穿刺针指向股骨头中心。健侧下肢外展并固定于腿架，患侧下肢伸直，足尖中立位（避免旋转影响透视定位）。术野常规消毒铺巾，范围上至髂前上棘，下至膝关节上10cm，两侧至腋后线。

（二）透视定位与穿刺点标记

1.初步定位：C臂机正位透视（球管向头侧倾斜15°-20°），确认股骨头、股骨颈及大粗隆投影。在大粗隆顶点内侧2-3cm处标记穿刺点（避免损伤外侧肌群），此处为股骨外侧皮质最薄区域（厚度约2-4mm），可减少扩孔时皮质骨碎裂风险。

2.精准校准：切换蛙式位透视（球管向足侧倾斜10°-15°，患髋外展45°、内旋15°），确认穿刺点投影位于股骨颈中轴线上（避免偏前或偏后损伤旋股内侧动脉分支）。若透视显示导针路径偏离坏死灶中心，需调整穿刺点位置（偏差＜5mm）。

（三）导针置入与路径验证

1.局部麻醉：1%利多卡因（含1:20万肾上腺素）于穿刺点皮下及股骨外侧皮质表面分层注射（总剂量＜300mg），深度至骨膜层（回抽无血后注射）。

2.导针穿刺：使用2.0mm导针（尖端带螺纹）沿标记点垂直刺入，缓慢推进至股骨外侧皮质（突破感），C臂正位透视确认导针方向与股骨颈长轴平行（导针投影与股骨颈中轴线重合），蛙式位透视确认导针位于股骨颈中心（前后位无偏移）。

3.深度控制：继续推进导针，当尖端抵达股骨头软骨下骨时（透视显示导针尖端距软骨下骨3-5mm），停止进针。若导针穿透软骨下骨（超过5mm），需回退1-2mm，避免损伤关节面。

（四）扩孔与髓芯减压

1.逐级扩孔：使用直径3.0mm空心钻沿导针扩孔至股骨外侧皮质（深度与导针一致），更换5.0mm空心钻继续扩孔（每次更换钻头后需透视确认方向