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股骨转子间骨折髓内钉固定术操作规范

股骨转子间骨折髓内钉固定术是治疗该类型骨折的核心术式，其操作需严格遵循解剖学原则与生物力学要求，重点涵盖术前评估、术中操作及术后管理三大环节，各步骤需精细衔接以确保疗效并降低并发症风险。

一、术前评估与准备

（一）临床评估

1.病史与体格检查：详细采集外伤史（致伤机制、伤后时间、疼痛程度）、基础疾病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病）及药物过敏史。体格检查重点关注患肢短缩、外旋畸形程度（典型外旋90°）、局部肿胀瘀斑范围、肢端血运及感觉（足背动脉搏动、踇趾背伸肌力），排除神经血管损伤（如股神经、坐骨神经损伤）。

2.影像学评估：

-标准骨盆正位及患髋侧位X线（需包含股骨中上段），明确骨折分型（Evans-Jensen或AO/OTA31-A型）、骨折线走向（是否累及小转子、大转子）、粉碎程度及移位方向（近端内收外旋、远端上移短缩）。

-三维CT重建（尤其针对累及转子下或小转子粉碎的不稳定骨折），评估骨折块空间位置及股骨近端髓腔形态（髓腔宽度、弧度），指导髓内钉长度与直径选择。

-合并髋部疼痛或怀疑隐匿骨折时行MRI检查，排除股骨颈骨折或软骨损伤。

（二）术前优化

1.合并症管理：对高血压患者控制血压≤160/100mmHg（避免术中低血压导致骨坏死）；糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L；心功能不全者纠正心衰（射血分数≥40%）；贫血（Hb80g/L）需输注红细胞纠正。

2.抗凝与预防感染：无抗凝禁忌者术前12小时开始低分子肝素（4000IU皮下注射），预防深静脉血栓（DVT）；术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），手术时间＞3小时追加1次。

（三）器械与耗材选择

根据骨折类型及患者髓腔形态选择髓内钉系统：

-稳定型骨折（EvansI、II型）：可选短髓内钉（如Gamma3短钉），减少手术创伤；

-不稳定型骨折（EvansIII、IV型，AO31-A2/A3）：推荐使用抗旋转髓内钉（如PFNA-II、InterTAN），其中PFNA-II的螺旋刀片可提供更好的抗切出及防旋转能力，InterTAN双钉系统适用于严重粉碎或逆转子间骨折；

-髓腔狭窄或骨质疏松患者：选择非扩髓髓内钉（如PFNA），避免扩髓导致的骨量丢失及热损伤；

-髓内钉长度需覆盖骨折线远端至少5cm（通常240-300mm），直径根据术前CT测量髓腔最窄处（股骨峡部）选择（一般比髓腔直径小1-2mm）。

二、术中操作关键步骤

（一）体位与透视准备

患者取仰卧位，置于骨科牵引床，健侧下肢外展30°并固定于足托，患侧下肢中立位（避免过度外旋加重近端内收），会阴部以软枕保护（防止股神经损伤）。通过牵引床纵向牵引（重量约体重1/7-1/10）结合手法复位（助手向近端推挤患侧大腿），纠正短缩与成角畸形。C臂机置于患者右侧（术者站位对侧），正位投照需显示双侧髋关节及股骨中上段（确保双侧闭孔对称以判断旋转），侧位投照需使股骨颈与股骨干垂直（调整C臂倾斜角度约25°-30°）。

（二）闭合复位技术

复位目标：正位X线示骨折端对位≥80%，颈干角125°±5°（正常127°），无明显内翻（≤5°）；侧位示股骨颈前倾角12°-15°（通过旋转下肢调整），骨折端无前后成角（≤5°）。具体操作：

1.纵向牵引：通过牵引床持续牵引，纠正短缩（双侧大转子高度差＜1cm）；

2.旋转调整：若近端外旋（正位示小转子显露过多），术者内旋患侧小腿（使足尖内收）；若近端内旋（小转子遮挡），则外旋小腿；

3.成角纠正：近端内收导致髋内翻时，助手于大转子外侧向内侧推挤近端骨折块，同时术者外展患侧下肢（保持牵引下外展10°-15°）；

4.复位确认：透视正侧位均显示骨折线对合良好，股骨颈轴线与股骨干轴线连续（可通过“泪滴征”判断：正位股骨头内下方泪滴与股骨颈内侧皮质连线无中断）。

若闭合复位失败（如严重粉碎或软组织嵌顿），采用有限切开复位：于大转子顶点上方做3-5cm纵行切口，钝性分离臀中肌纤维（沿肌纤维方向），显露大转子及骨折端，用骨钩或复位钳轻柔提拉近端骨折块，避免损伤旋股内侧动脉升支（距股骨颈基底部约1.5cm）。

（三）进针点定位与开口

1.进针点确定：理想进针点为大转子顶点偏内侧（梨状窝外侧缘），正位透视下位于股骨颈轴线与大转子顶点交点（避免偏外导致股骨干骨折，偏内导致主钉内倾）。可通过“指尖定位法”辅助：术者食指触及大转子顶点，中指沿股骨颈轴线向近端延伸，两指交点即为进针点。

2.开口操作：用11号刀片做2cm纵行切口，