肺结核诊疗指南2025版.docxVIP

肺结核诊疗指南2025版

一、肺结核诊断技术与流程规范

（一）诊断原则与目标

肺结核诊断需遵循“早期、精准、分层”原则，以实现病原学确诊为核心目标，同时结合临床症状、影像学特征及流行病学史进行综合判断。2025版指南强调“病原学优先”，要求所有疑似患者至少完成一次病原学检测，菌阴患者需通过分子生物学或组织病理学进一步验证，避免经验性诊断导致的过度治疗或漏诊。

（二）临床表现与辅助检查

1.典型症状：持续咳嗽≥2周（伴或不伴咳痰）、咯血或痰中带血为核心症状；发热（以午后低热为主）、盗汗、乏力、体重下降等全身症状需结合病程评估。儿童、老年人或免疫抑制患者症状可能不典型，可仅表现为纳差、精神萎靡或呼吸频率增快。

2.影像学特征：胸部X线为初筛首选，典型表现为上叶尖后段、下叶背段的斑片状浸润影、结节影、空洞形成或纤维钙化灶；胸部CT（尤其是低剂量薄层CT）用于鉴别诊断及隐匿性病灶检出，可显示树芽征、支气管播散灶或纵隔淋巴结肿大（短径＞1cm且中心低密度）。

3.实验室检查：

-病原学检测：痰涂片抗酸染色（萋-尼氏法）为基层初筛手段，需连续3次晨痰检测（包括夜间痰或即时痰）；痰培养（固体罗氏培养基或液体培养系统如MGIT960）为金标准，阳性率较涂片高30%-50%，需注明培养时间（液体培养通常5-14天，固体培养4-8周）。

-分子生物学检测：XpertMTB/RIFUltra（以下简称“Ultra”）为一线快速检测，可同步检测结核分枝杆菌（MTB）及利福平耐药（rpoB基因突变），痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）或未处理的脑脊液均可作为标本，敏感性较传统涂片提高20%-30%，尤其对菌阴患者（涂阴培阳）检出率达50%以上。对于Ultra阴性但临床高度怀疑者，建议行结核分枝杆菌复合群（MTC）实时荧光定量PCR（qPCR）检测，可检测低至10拷贝/μl的MTBDNA。

-耐药基因检测：对于初治失败、复治或接触过耐药结核患者，需行二线耐药基因检测（如卡那霉素、氟喹诺酮类耐药相关基因），推荐使用线探针杂交技术（LPA）或二代测序（NGS）。NGS可同时检测多耐药相关基因（如katG、inhA、gyrA、rrs等），并提供突变丰度信息，指导个体化治疗。

-免疫学检测：结核菌素皮肤试验（TST）仅用于潜伏感染筛查，阳性（硬结≥15mm）需结合卡介苗接种史判断；γ-干扰素释放试验（IGRA）如T-SPOT.TB或QFT-GIT，特异性高于TST（＞95%），但不能区分潜伏感染与活动性结核，结果解读需结合临床。

（三）诊断分层标准

1.确诊病例：

-病原学阳性：痰、BALF、肺组织或其他无菌体液中分离出MTB（培养阳性）或分子检测（Ultra、qPCR）阳性且排除污染。

-组织病理学阳性：肺组织活检见典型结核性肉芽肿（干酪样坏死+类上皮细胞、朗格汉斯细胞），且抗酸染色或分子检测阳性。

2.临床诊断病例：

-符合肺结核临床症状及影像学特征，经规范抗感染治疗（≥2周）无改善，且排除其他肺部疾病（如肺炎、肺癌、肺真菌病）。

-痰涂片阴性但IGRA阳性，或结核抗体（如LAM抗原）检测阳性（需结合高流行地区背景）。

二、肺结核治疗方案优化与管理

（一）总体治疗原则

遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，根据耐药类型（敏感/耐药）、患者年龄、合并症及药物耐受性制定个体化方案。2025版指南推荐以利福平（R）为核心的短程化疗（SCC）为敏感结核首选，耐药结核采用基于药敏结果的长程或短程方案（如WHO推荐的BPaL方案），并强调全程督导管理（DOTs）以提高依从性。

（二）利福平敏感肺结核（DS-TB）治疗

1.初治方案：推荐4个月短程方案（2HRZE/2HR），其中：

-强化期（2个月）：异烟肼（H）5mg/kg（最大300mg/d）、利福平（R）10mg/kg（最大600mg/d）、吡嗪酰胺（Z）25mg/kg（最大2000mg/d）、乙胺丁醇（E）15mg/kg（最大1200mg/d），每日顿服。

-继续期（2个月）：H+R，剂量同前。

-儿童患者：H（10-15mg/kg）、R（10-20mg/kg）、Z（30-40mg/kg）、E（20-25mg/kg），需根据体重调整剂量，避免乙胺丁醇用于＜6岁儿童（视神经毒性风险）。

2.复治方案：指初治失败（治疗≥5个月仍未痰菌转阴）或治愈后复发患者，需行药敏试验排除耐药。若仍为敏感，可采用3HRZES/5HRE方案（强化期3个月，继续期5个月），其中链霉素（S）使用前需行听力筛查（