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股骨干骨折髓内钉固定术操作规范

一、操作前准备

（一）患者评估与术前规划

1.临床评估：需全面采集病史，明确致伤机制（如高能量创伤、病理性骨折等），重点关注患肢肿胀程度、皮肤完整性（有无开放性伤口、张力性水疱）、远端血运（足背动脉/胫后动脉搏动、毛细血管充盈时间）及神经功能（坐骨神经、股神经支配区域感觉运动）。合并伤评估需涵盖颅脑、胸腹腔及其他肢体损伤，遵循“损伤控制”原则，对多发伤患者需待生命体征稳定后再行手术。

2.影像学评估：术前需完成患肢正侧位X线（包括髋关节及膝关节），明确骨折类型（AO/OTA分型：32-A、32-B、32-C）、骨折端移位方向（短缩、成角、旋转）、髓腔形态（峡部位置、髓腔直径）及是否合并股骨颈/转子间/髁间骨折。CT三维重建可辅助判断粉碎性骨折块的空间位置及关节内受累情况（如波及膝关节时）。

3.特殊人群处理：儿童患者（＜14岁）需谨慎选择髓内钉，优先考虑弹性髓内钉；老年患者需评估骨密度（必要时行DXA检查），合并骨质疏松者建议选择直径较粗的髓内钉（≥11mm）并延长锁定钉长度。开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）需急诊清创，根据软组织损伤程度决定是否一期或分期置入髓内钉（ⅢB/C型建议外固定架临时固定，待创面覆盖后二期置换）。

（二）器械与物品准备

1.髓内钉选择：根据患者身高、股骨长度（测量股骨大转子至外髁距离）及髓腔峡部直径（X线测量最窄处，或CT三维重建测量）选择主钉。成人常用直径9-13mm，长度需覆盖骨折端上下各至少5cm（如股骨中段骨折，主钉近端需达小转子下2cm，远端需过髁间窝上5cm）。锁定方式分静态（远近端各2枚锁定钉）与动态（仅近端或远端1枚锁定钉），不稳定骨折（粉碎、多段、斜形）首选静态锁定。

2.配套器械：需准备开口器（梨状窝开口器、大转子尖开口器）、扩髓钻（直径从比髓腔峡部小2mm开始，逐步增加至主钉直径+1mm）、导向器（近端瞄准器需匹配主钉前倾角，通常10°-15°；远端瞄准器分髓内定位与髓外定位两种）、持钉器、测深尺、丝锥（皮质骨/松质骨）及锁定钉（长度需穿透对侧皮质2-3层，避免过长损伤关节或血管）。

3.特殊器械：闭合复位困难时需准备骨钩、克氏针；处理粉碎性骨折需准备捆绑带或钛缆；合并骨质疏松时需备膨胀式锁定钉或骨水泥强化装置。

（三）体位与消毒铺巾

患者取仰卧位，置于骨科牵引床。患肢固定于牵引架，足踝部使用牵引袜（避免压伤皮肤），对侧下肢外展45°-60°，会阴柱置于对侧耻骨联合水平（衬垫软枕），防止牵引时骨盆倾斜。牵引重量初始为体重的1/7-1/10，通过纵向牵引纠正短缩（C臂正位透视骨折端分离≤2mm），调整下肢内旋5°-10°（恢复股骨生理前倾角），侧位透视确认骨折端前后移位≤5mm。消毒范围需涵盖整个患肢（上至髂嵴，下至足趾）及会阴部，铺无菌单时暴露大转子至膝关节区域，C臂机从对侧插入（避免术者操作遮挡）。

二、手术操作步骤

（一）切口与显露（以近端梨状窝入路为例）

1.体表定位：触摸大转子顶点（髋部最外侧骨性突起），沿股骨轴线向近端作3-4cm纵行切口（起点位于大转子顶点上方2cm）。

2.逐层分离：切开皮肤及皮下组织，钝性分离臀大肌纤维（沿肌纤维方向），显露臀中肌止点（大转子外侧）。注意保护臀上神经（走行于臀中肌深面，距大转子顶点约5cm），避免过度向近端牵拉。

3.确定进针点：C臂正位透视下，大转子顶点与股骨颈后缘连线交点即为梨状窝中心（理想进针点）。若进针点偏前（梨状窝前方），可能导致术后髋内翻；偏后（坐骨大切迹方向）则可能损伤坐骨神经。

（二）开口与扩髓

1.初始开口：使用尖端开口器垂直打入梨状窝中心，突破皮质后更换圆头开口器扩大骨孔（直径需≥主钉直径）。开口时需保持方向与股骨轴线一致（侧位透视开口器位于股骨中上段髓腔中心），避免成角。

2.扩髓操作：插入导针（直径2.5mm）至股骨远端髓腔（距髁间窝5cm），沿导针逐级扩髓。扩髓钻从比髓腔峡部直径小2mm开始（如峡部直径9mm，首枚扩髓钻为7mm），每次增加0.5mm，直至扩髓直径为主钉直径+1mm（如主钉11mm，扩至12mm）。扩髓时需低速（≤300rpm）、持续冲洗（生理盐水），避免骨碎屑堆积及热损伤（骨温＞47℃可致骨坏死）。

3.非扩髓情况：对于开放性骨折（GustiloⅢ型）、严重软组织损伤或休克患者，选择非扩髓髓内钉（直径比导针测量髓腔最窄处小1mm），直接沿导针插入，避免扩髓加重局部血运破坏。

（三）插入主钉与调整位置

1.主钉插入：将主钉尾端与持钉器连接，沿导针缓慢推进（保持与股骨轴线一致）。插入过程中若遇阻力，需停止操作并透视，排除导针偏移（