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血液透析的概述及操作规程

目录定义及概述0102透析处方确定及调整03血液透析操作04适应症及禁忌症

PART01定义及概述

定义及概述血液透析（hemodialysis，HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液透析流程图

PART02适应证及禁忌证

适应证及禁忌证血液透析治疗决策流程患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师进行专业评估和判断，但患者作为治疗的直接承受者，享有最终的自主决定权。这一流程既尊重医疗专业性又保障患者权益。肾脏专科医师负责对患者进行全面筛查评估，根据患者的具体病情指征制定个性化的透析治疗方案，包括治疗频率、时长和模式等关键医疗决策。治疗决策权分配医师职责范围

适应证及禁忌证终末期肾病决定是否开始透析的原则：应对患者的症状、体征以及代谢异常、容量状态、营养和药物干预效果进行综合评估，决定透析开始时机。肾脏专科医师应充分告知患者及其家属血液透析的必要性及其并发症的风险。患者或其家属按相关规定签署血液透析知情同意书后，才能开始血液透析治疗。血液透析时机：建议患者导入透析治疗指征：肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）＜15ml/（min?1.73m2），且出现下列临床表现之一者：①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留和高血压，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；⑦医师认为其他需要血液透析的病因。高风险患者（合并糖尿病），应适当提早开始透析治疗。无论临床症状如何，患者GFR＜6ml/（min?1.73m2）应开始透析治疗。血液透析的临床适应证与实施原则急性肾损伤适用于急性肾损伤患者需进行血液透析治疗的情况。添加标题药物或毒物中毒适用于药物或毒物中毒需通过血液透析清除毒素的紧急情况。添加标题其他适应证包括严重高热、低体温，以及常规内科治疗无效的严重水肿、心力衰竭、肝功能衰竭等需血液透析支持的病症。添加标题严重水、电解质和酸碱平衡紊乱适用于常规治疗无效的严重水、电解质紊乱和酸碱失衡患者。添加标题

适应证及禁忌证血液透析禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：禁忌证概述精神障碍不能配合血液透析治疗活动性出血药物难以纠正的严重休克颅内出血或颅内压增高并有难治性心力衰竭严重心肌病变

PART03透析处方确定及调整

透析处方确定及调整（一）首次透析患者（诱导透析期）1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。2.确定抗凝方案（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章血液净化的抗凝治疗”。（2）抗凝方案1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射，无需追加剂量。

透析处方确定及调整3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。4）阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生HIT的患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg?min），或2μg/（kg?min）持续滤器前给药。应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量。5）无抗凝剂：适用于合并活动性出血或高危出血风险的患者，但不适用于合并