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《2025中国临床肿瘤学会真性红细胞增多症诊疗指南》

真性红细胞增多症（PolycythemiaVera,PV）是一种起源于造血干细胞的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN），以红系过度增殖为主要特征，临床表现为红细胞计数、血红蛋白（Hb）及血细胞比容（Hct）显著升高，常伴随白细胞、血小板增多，易并发血栓、出血及向骨髓纤维化（MF）或急性白血病（AML）转化的风险。本指南基于国内外最新研究进展及中国人群临床特征，聚焦诊断、危险分层、治疗及长期管理核心要点，为临床实践提供规范化指导。

一、流行病学特征与疾病本质

中国PV发病率约为0.2-1.0/10万，随年龄增长显著升高，中位发病年龄60-65岁，男性略多于女性（男女比约1.2:1）。疾病本质为造血干/祖细胞获得性克隆性突变，95%以上患者携带JAK2V617F点突变（其中约50%为纯合突变），其余少数可能存在JAK2外显子12突变（约2%），而CALR或MPL突变罕见（1%）。JAK2突变导致JAK-STAT信号通路持续激活，驱动红系、粒系及巨核系异常增殖，同时抑制红系分化对促红细胞生成素（EPO）的依赖性，表现为内源性红系集落（EEC）形成。

二、诊断标准与流程

PV诊断需结合临床表现、实验室检查及分子生物学证据，遵循2022年WHO修订标准（表1），强调分子检测的核心地位。

主要标准：

1.Hb165g/L（男性）或160g/L（女性），或Hct0.49（男性）或0.48（女性）；或有红系增殖证据（如EPO水平降低+JAK2突变）。

2.骨髓活检示全髓增殖，以红系、粒系及巨核系增生为主，巨核细胞呈成熟型、多形性（小-大核）。

3.检测到JAK2V617F突变或JAK2外显子12突变。

次要标准：

血清EPO水平低于正常参考范围下限。

确诊条件：满足3条主要标准，或前2条主要标准+次要标准。

诊断流程：

1.初筛：血常规（Hb、Hct、WBC、PLT）、网织红细胞计数、铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度），排除继发性红细胞增多（如慢性缺氧、EPO分泌瘤）。

2.分子检测：所有疑似PV患者需检测JAK2V617F突变（推荐定量PCR或数字PCR），阴性者进一步检测JAK2外显子12突变。

3.骨髓检查：初诊患者建议行骨髓活检（含网状纤维染色）及涂片，评估增殖程度、巨核细胞形态及纤维化程度（MF-0/MF-1为无或轻度纤维化，MF-2/MF-3需警惕向MF转化）。

4.EPO检测：若Hb/Hct未达主要标准但临床高度怀疑（如合并JAK2突变+脾大），需检测EPO水平，低EPO支持PV诊断。

三、危险分层与预后评估

PV的核心风险为血栓事件（年发生率约2-4%）及疾病进展（10年MF转化率约10-15%，AML转化率约2-5%）。危险分层以血栓风险为导向，结合以下因素：

高危因素：

-年龄60岁；

-既往血栓史（动脉/静脉血栓）；

-白细胞增多（WBC15×10?/L）；

-心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症）。

分层标准：

-低危：无任何高危因素；

-中危：年龄40-60岁且无其他高危因素；

-高危：存在≥1项高危因素（年龄60岁或既往血栓史为强高危因素）。

预后评分系统：IPSS-PV（2022）通过年龄（67岁）、Hb（185g/L男性/175g/L女性）、WBC（15×10?/L）、MF-2/3级及血栓史5项指标，将患者分为低危（0分）、中危（1分）、高危（2分）、极高危（≥3分），对应10年总生存率分别为96%、88%、79%、52%。

四、治疗策略：以风险为导向的个体化管理

治疗目标：控制Hct达标，预防血栓/出血，缓解症状（如瘙痒、脾大），延缓疾病进展。

（一）基础治疗：Hct控制与血栓预防

1.静脉放血：所有PV患者初始治疗首选，目标Hct男性≤0.45，女性≤0.42（老年或心血管疾病患者可放宽至≤0.44）。初始阶段每2-4天放血200-400ml（根据患者耐受调整），直至Hct达标；维持阶段每2-3个月放血1次（或根据Hct波动调整）。需注意：

-铁缺乏管理：长期放血可导致缺铁，表现为小细胞低色素性红细胞（MCV80fl），建议监测血清铁蛋白（目标≥30μg/L），避免过度缺铁（可能加重血栓风险）。

-老年或心血管疾病患者：放血速度宜慢（每次≤300ml），避免诱发低血压或心绞痛。

2.低剂量阿司匹林：无禁忌证（如活动性出血、严重血小板增多[PLT1500×10?/L]）的患者均应长期服用（75-100mg/d），可降低动脉血栓风险（如脑卒中、心肌梗