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医院安全风险辨识管控清单(台账)

第一章医疗安全风险辨识与管控

1.1医疗技术操作风险

所有侵入性操作，包括手术、介入、穿刺、内镜检查等，必须严格执行查对制度。手术患者需进行手术部位标记，并由主刀医生或第一助手在术前核对确认。麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，必须由麻醉医师、手术医师、手术室护士三方共同执行“Time-out”程序，核对患者身份、手术部位、手术方式等信息。

药品使用须遵循“三查七对”原则。高危药品，如高浓度电解质、细胞毒性药物、肌肉松弛剂等，必须单独存放，标识醒目，实行双人复核制度。静脉用药配置中心（PISIVAS）对所有静脉用药进行集中配置，确保无菌操作与剂量准确。

医疗器械，特别是植入性医疗器械，需建立可追溯管理制度。从采购验收、库存管理、临床使用到术后登记，全程记录产品名称、型号规格、生产批号、有效期、生产企业、供货企业等信息，确保一旦发生问题可及时召回。

1.2患者安全风险

严格执行患者身份识别制度。在采血、给药、输血、手术等各类诊疗活动前，必须至少使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、住院号、身份证号等，禁止仅以床号作为识别依据。

建立并落实患者跌倒/坠床、压疮、管路滑脱等风险评估与防范制度。对入院患者、术后患者、老年患者、儿童、意识障碍患者等进行专项评估，根据风险等级采取相应的预防措施，如加装床栏、使用防滑垫、定时翻身、妥善固定管路等，并做好护理记录。

加强对危急值的管理。检验科、影像科、心电图室等医技科室发现危急值，必须立即通过医院信息系统（HIS）或电话通知临床科室，接收医护人员需复述确认，并在规定时间内处理，处理结果需反馈至报告科室并记录在案。

1.3医院感染风险

落实标准预防措施，所有医务人员在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，必须穿戴相应的防护用品，如手套、口罩、隔离衣、护目镜或防护面屏。

加强重点部门感染防控。手术室、消毒供应中心、重症监护室（ICU）、新生儿室、血液透析室、内镜室等，须制定严格的消毒隔离制度与环境监测计划。空气、物体表面、医务人员手卫生等需定期监测，结果达标。

规范抗菌药物临床应用管理。医院药事管理与药物治疗学委员会需制定本院抗菌药物分级管理目录。临床医师须根据病原学检查结果和药敏试验，合理选择抗菌药物。限制级、特殊使用级抗菌药物的使用，需符合相应授权规定。医院感染管理科需定期统计并公布各科室抗菌药物使用强度、使用率等数据，并进行干预。

1.4药品与血液制品安全风险

药品采购须通过省级药品集中采购平台，验收时核对药品批准文号、生产批号、有效期、外观质量等。药品储存需根据其性质（常温、阴凉、冷藏）分类存放，定期检查养护，近效期药品有明确标识并优先使用。

处方开具与调剂需经药师审核。药师对处方用药的适宜性进行审核，包括诊断与用药是否相符、剂量用法是否正确、是否存在配伍禁忌等。对不合理处方，药师有权拒绝调剂并记录。

临床用血必须严格掌握指征。输血申请需由经治医师逐项填写，上级医师核准签字。输血前，必须完成输血前感染性疾病筛查和交叉配血试验。取血时，由医护人员与输血科人员共同核对。输血时，必须由两名医护人员在患者床旁再次核对患者信息与血袋信息，并监测输血过程，记录输血开始与结束时间及患者反应。

第二章设施设备与后勤保障安全风险辨识与管控

2.1医疗设备安全

所有医疗设备，尤其是生命支持类、急救类设备（如呼吸机、除颤仪、监护仪、输液泵等），必须建立档案，实行全生命周期管理。档案内容包括设备名称、型号、生产商、购入日期、价格、使用科室、维修记录、强检信息等。

制定医疗设备预防性维护（PM）计划。由医学工程部或设备科定期对设备进行检测、保养、校准，确保其处于良好工作状态。急救及生命支持类设备需每日由使用科室进行开机检查，并记录。

设备操作人员必须经过培训并考核合格后方可上岗。大型、精密、高风险设备需指定专人管理，操作规程需张贴在设备附近醒目位置。设备出现故障时，应立即停止使用，悬挂“故障待修”标识，并及时报修。

2.2特种设备与消防安全

锅炉、压力容器（如灭菌器、氧气储罐）、电梯、医用气体系统等特种设备，必须取得特种设备使用登记证，由具备资质的单位进行定期检验，操作人员须持证上岗。

消防安全是医院安全的重中之重。医院需成立消防安全委员会，明确各级消防安全责任人。消防控制室实行24小时双人值班制度。全院范围内禁止吸烟，安全出口、疏散通道必须保持畅通，严禁堆放杂物。

每月至少进行一次防火检查，重点部门每日巡查。消防设施和器材，如灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、防排烟系统、应急照明和疏散指示标志等，需定期维护保养，确保完好有效。每年至少组织两次全院范围的消防应急疏散演练。

2.3水电气与危险品安全

医院配电房、中心供氧站、负压