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院科两级诊疗质量监督管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为全面提升医疗服务水平，保障患者医疗安全，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在构建医院、科室两级联动的诊疗质量监督管理体系，形成全员参与、全程监控、持续改进的质量管理文化。

（二）定义

本制度所称院科两级诊疗质量监督管理，是指在医院层面统筹规划、组织协调、监督指导下，各临床、医技科室具体实施、自查自纠、持续改进，共同对医疗活动全过程进行质量控制与管理的活动。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室及其全体医务人员的诊疗活动。

（四）基本原则

1.以患者为中心原则：始终将保障患者安全与权益放在首位。

2.全程覆盖原则：对诊疗活动的各个环节进行全面、系统的质量监督。

3.持续改进原则：通过定期评估、分析反馈、整改落实，实现诊疗质量的螺旋式上升。

4.分级负责原则：明确院级、科级在质量监督管理中的职责与权限，层层落实责任。

5.客观公正原则：监督过程与结果评价应以事实为依据，标准统一，程序规范。

二、组织架构与职责

（一）院级质量管理组织与职责

1.医院医疗质量管理委员会：

*由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室专家为成员。

*负责审议医院诊疗质量管理制度、发展规划、年度质量目标与工作计划。

*组织开展全院性的诊疗质量监督检查与评估，审定重大质量问题的处理方案。

*定期召开质量工作会议，分析质量数据，研究质量改进策略。

2.医务部（或质量管理部门）：

*作为医疗质量管理委员会的常设办事机构，负责日常诊疗质量监督管理工作的组织实施与协调。

*制定和完善各项诊疗质量控制标准、操作规范及考核细则。

*组织开展全院性的质量检查、专项督查和飞行检查，收集、汇总、分析质量数据。

*对检查中发现的问题进行通报，督促相关科室进行整改，并追踪整改效果。

*组织开展质量管理相关培训，推广先进的质量管理方法和工具。

*负责医疗质量信息的上报与反馈。

3.相关职能科室：

*护理部、院感科、药剂科、检验科、放射科等科室，根据各自职责，在医院统一部署下，负责相关专业领域的诊疗质量监督与管理工作。

（二）科室质量管理组织与职责

1.科室质量与安全管理小组：

*由科主任担任组长，护士长（护理单元）、医疗秘书及高年资医护人员为成员。

*负责本科室诊疗质量监督管理工作的具体落实。

*制定本科室年度质量改进计划和目标，并组织实施。

*定期组织开展科内诊疗质量自查自纠活动，重点检查核心制度落实情况、诊疗规范执行情况、医疗文书书写质量、安全隐患排查等。

*定期召开科室质量与安全分析会，分析本科室质量数据和不良事件，提出改进措施并跟踪落实。

*组织科内人员学习诊疗质量相关制度、标准和规范，提高全员质量意识。

*及时上报本科室发生的医疗质量安全事件，并积极配合调查处理。

2.科主任职责：

*科主任是本科室诊疗质量与安全的第一责任人，对本科室的质量管理工作负总责。

*负责组织制定和实施科室质量管理计划，确保各项质量管理制度在本科室得到有效执行。

*带头执行各项诊疗规范和核心制度，指导和督促医务人员规范执业。

*定期组织并参加科室质量自查和分析会议，对发现的问题及时采取有效措施予以纠正。

3.各级医务人员职责：

*严格遵守各项医疗法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规。

*认真履行岗位职责，对本人执业行为的质量与安全负责。

*积极参与科室和医院组织的质量控制活动和培训，主动学习质量管理知识。

*及时报告诊疗活动中发现的质量安全问题和隐患。

三、监督管理内容与方法

（一）院级监督管理内容与方法

1.监督管理内容：

*国家及行业相关法律法规、标准规范的贯彻执行情况。

*医院各项诊疗质量管理制度、核心制度（如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等）的落实情况。

*诊疗活动的规范性，包括诊断准确性、治疗合理性、检查适宜性等。

*医疗技术临床应用管理，特别是新技术、新项目的准入与监管。

*医疗质量安全不良事件上报与处置情况。

*重点环节（如手术安全核查、输血安全、用药安全、医院感染控制、危急值报告等）的质量控制。

*患者安全目标的落实情况。

*医疗文书（病历、处方、检查申请单等）的书写质量与规范性。

*患者投诉与纠纷处理情况。

*科室质量管理小组工作开展情况。

2.监督管理方法：

*日常巡查与抽查：医务部及相关职能科室定期