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表3

母婴保健技术服务人员考核审批表

申请人姓名

申请母婴保

健技术服务

项目

执业机构名称

填表时间年月曰

证书编号

填表阐明：

“母婴保健技术服务项目”及“考核项目”指“结扎手术、终结妊娠手术、助产技术”中的一项或几项。助产士仅可申请助产技术。

“技术专科”为本人现从事技术专业,如“妇产科”、“产科护理”、“助产”等；

（3)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目关于的母婴保健专题技术培训情况,如“XXＸX年Ｘ月X曰参加XX单位举行的母婴保健专题技术培训并取得结业证书”;助产士需填写助产专题技术培训经历起止时间及结业情况。

“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历,如“XXＸX年X月至ＸＸXX年Ｘ月在XX单位XＸ科室从事XＸ工作”；

（4)“单位意见”一栏由单位负责人署名并加盖单位公章；

（５)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按规定签署意见并加盖公章,如上级主管部门即区县卫生局的,只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可;

(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及如下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局,只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校从属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。

（7）审批表后附其余材料排列顺序：第1页为身份证复印件；第２页为毕业证复印件；第3页为执业证(标注有执业地点的证件)复印件;第4页为职称证复印件;第5页为母婴保健专题技术培训结业证书复印件。

表3-１母婴保健技术服务人员考核审批表

姓名

性别

年龄

照片

工作单位

学历

毕业院校

所学专业

技术专科

技术职称

考核项目

专业技术

培训经历

专业技术

工作简历

单位意见

单位盖章

负责人签字年月曰

上级主管

部门意见

单位盖章

负责人签字年月曰

区县卫生局考核审批意见

单位盖章

负责人签字年月曰

注:1、“专业技术培训经历”请注明参加母婴保健专题技术人员岗前培训并取得结业证书时间；“专业技术工作简历”请注明从事妇科或外科工作起止时间。2、审批表后附申请人身份、学历、执业证书、职称、专题培训等证实材料复印件。