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《2025中国临床肿瘤学会血小板减少症诊疗指南》

一、定义与分类

肿瘤相关血小板减少症（Cancer-AssociatedThrombocytopenia,CAT）是恶性肿瘤患者在疾病发展或治疗过程中出现的血小板计数低于正常范围（PLT＜100×10?/L）的病理状态，是肿瘤领域最常见的血液学并发症之一。根据病因学特征，可分为以下核心类型：

1.化疗相关血小板减少症（Chemotherapy-InducedThrombocytopenia,CIT）：占CAT的60%-70%，主要因细胞毒性药物（如铂类、吉西他滨、蒽环类）抑制骨髓巨核细胞增殖分化，或直接损伤成熟巨核细胞所致。其发生与化疗方案（如多药联合、剂量密集型方案）、患者基线骨髓储备（如既往放化疗史、年龄≥65岁）密切相关。

2.免疫治疗相关血小板减少症（ImmuneCheckpointInhibitor-InducedThrombocytopenia,ICIT）：随着PD-1/PD-L1抑制剂广泛应用，ICIT发生率约为3%-8%，机制涉及免疫检查点抑制后T细胞过度活化攻击巨核细胞，或产生抗血小板/巨核细胞自身抗体（如抗GPIbα抗体）。

3.靶向治疗相关血小板减少症：抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、阿帕替尼）通过抑制VEGF信号通路，干扰巨核细胞成熟及血小板释放；BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）可能通过抑制c-Mpl受体影响血小板生成。

4.肿瘤直接浸润性血小板减少症：多见于血液系统肿瘤（如白血病、骨髓瘤）或实体瘤骨髓转移（如乳腺癌、前列腺癌），肿瘤细胞占据骨髓造血微环境，抑制巨核细胞生成及血小板释放。

5.其他继发性血小板减少症：包括感染（如EB病毒、巨细胞病毒激活）、弥散性血管内凝血（DIC）、肿瘤溶解综合征（TLS）或药物相互作用（如抗生素、抗凝剂）诱发。

二、流行病学特征

国内多中心回顾性研究（2020-2023）显示，接受化疗的实体瘤患者中，CIT总体发生率为38.6%，其中3-4级（PLT＜50×10?/L）占12.3%；吉西他滨联合铂类方案CIT发生率可达55%，为高风险方案。免疫治疗方面，PD-1抑制剂单药治疗ICIT发生率约4.2%，联合CTLA-4抑制剂时升至11.7%。血液系统肿瘤中，多发性骨髓瘤患者血小板减少发生率高达70%，主要与浆细胞骨髓浸润及硼替佐米等药物毒性相关。值得关注的是，老年患者（年龄≥70岁）CAT发生率较年轻群体高2-3倍，且更易进展为严重出血事件。

三、发病机制与病理生理

不同类型CAT的核心机制存在差异，但最终均指向血小板生成减少或破坏增加：

-生成减少：化疗药物（如奥沙利铂）通过DNA损伤效应抑制巨核细胞前体细胞（CD34?/CD41?）增殖；抗血管生成药物抑制VEGF/VEGFR2信号，减少骨髓窦状隙内皮细胞分泌血小板生成素（TPO）；肿瘤浸润时，骨髓基质细胞（如成纤维细胞、脂肪细胞）分泌炎症因子（IL-6、TNF-α），抑制巨核细胞分化。

-破坏增加：ICIT中，PD-1/PD-L1抑制解除后，CD8?T细胞识别巨核细胞表面PD-L1，诱导其凋亡；自身抗体（如抗GPIIb/IIIa抗体）介导血小板被单核-巨噬细胞系统清除；DIC状态下，凝血级联激活导致血小板消耗性减少。

四、临床表现与评估

（一）症状与体征

血小板减少的临床表现与PLT计数及下降速度直接相关：

-PLT（50-100）×10?/L：多无明显症状，部分患者表现为皮肤散在瘀点或刷牙时牙龈渗血；

-PLT（20-50）×10?/L：可见皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多，或内镜检查后出血；

-PLT＜20×10?/L：需警惕严重出血，如消化道出血（黑便、呕血）、颅内出血（头痛、意识障碍）或肺出血（咯血）；

-暴发性血小板减少（24小时内PLT下降＞50%）：即使PLT＞20×10?/L，也可能因血小板功能异常出现自发性出血。

（二）评估流程

1.病史采集：重点关注化疗/免疫治疗方案（药物种类、剂量、周期数）、用药时间（如CIT多发生于化疗后7-14天）、既往CAT史（是否需输注血小板或使用TPO制剂）、合并症（如慢性肝病、肾功能不全）及用药史（如是否联用抗凝药、非甾体抗炎药）。

2.实验室检查：

-动态监测PLT计数：化疗患者建议化疗后第3、7、10、14天检测；免疫治疗患者每2周检测1次，直至治疗结束后4周；

-外周血涂片：排除血小板假性减少（如EDTA依赖性凝集）或异型血小板（提示骨髓病变）；

-凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）：鉴别DIC（D-二聚体↑、纤维蛋白原↓）