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《乳腺外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

一、诊疗基本原则

乳腺外科诊疗需遵循“精准、规范、人文”核心理念，以循证医学为基础，结合患者个体特征（年龄、生育需求、合并症、心理状态）制定个性化方案，强调多学科协作（MDT）与全程管理。

（一）循证与精准

1.证据层级优先：诊疗决策以高等级证据（如III期临床试验、系统综述）为基础，结合最新指南（如NCCN2024、St.Gallen共识）及中国人群特征调整。例如，乳腺癌分子分型（Luminal型、HER2过表达型、三阴性）需通过免疫组化（IHC）及荧光原位杂交（FISH）明确，避免仅凭单一指标定性。

2.精准技术应用：推广AI辅助影像诊断（如超声自动分割、钼靶钙化灶识别）提升早期病变检出率；基因检测（BRCA1/2、PALB2等）用于高危人群风险评估及靶向治疗选择（如PARP抑制剂用于gBRCA突变患者）。

（二）规范化与安全性

1.操作标准化：所有有创操作（如穿刺活检、手术）需严格遵循无菌原则，术前评估患者凝血功能（INR≤1.5，PLT≥80×10?/L）、重要器官功能（心功能≥NYHAII级，肺功能FEV1≥60%预计值），术中监测生命体征（血压波动≤基础值±20%）。

2.并发症防控：建立手术并发症预警体系，如乳腺癌改良根治术需注意保护胸长神经（避免腋窝过度牵拉）、胸背神经（识别后妥善保留）；乳房重建术需评估皮瓣血运（术中荧光显影技术辅助），降低坏死风险。

（三）人文关怀

尊重患者知情权与选择权，尤其在保乳/切乳、即刻/延期重建等关键决策中需充分沟通（如保乳术后放疗必要性、重建材料（假体/自体组织）的优缺点）。关注患者心理状态，术后3个月内常规进行心理评估（推荐使用PHQ-9抑郁量表），必要时联合心理科干预。

二、常见疾病诊疗规范

（一）乳腺癌

1.早期乳腺癌（cT1-2N0-1M0）

-诊断：初诊需完成乳腺超声（BI-RADS分类）、钼靶（必要时断层摄影）、MRI（保乳术前评估多中心性）检查；空心针活检确诊，免疫组化检测ER、PR、HER2、Ki-67（需标注具体百分比，误差≤5%）。

-治疗：

-手术：优先保乳（适应症：单发病灶≤3cm，乳房大小与病灶比例协调，患者意愿），切缘需“阴性且无肿瘤墨水污染”（推荐2mm以上阴性切缘）；腋窝处理：前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）（cN0患者），示踪剂首选双示踪（放射性胶体+亚甲蓝），检出淋巴结≥2枚，假阴性率需控制在≤10%；SLNB阳性（1-2枚转移）者仍可避免ALND（需结合分子分型及放疗计划）。

-辅助治疗：Luminal型（ER+/PR+）需内分泌治疗（绝经前：他莫昔芬/卵巢抑制；绝经后：AI类药物），高危患者（Ki-67≥30%、淋巴结阳性）加用化疗（如TC方案）；HER2+型（IHC3+或FISH+）需抗HER2治疗（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶，持续1年）；三阴性（ER/PR/HER2均阴性）高危患者（T≥2cm、淋巴结阳性）推荐卡培他滨强化辅助治疗。

2.局部晚期乳腺癌（cT3-4N1-3M0）

-新辅助治疗：适应症为不可手术（如皮肤侵犯、胸壁固定）或希望降期保乳/保腋窝的患者。方案选择：HER2+型首选“化疗（多西他赛+卡铂）+双靶”；三阴性推荐“白蛋白紫杉醇+蒽环类+卡铂”；Luminal型（Ki-67≥20%）可考虑“化疗+内分泌”（如CDK4/6抑制剂+AI）。

-疗效评估：每2周期后通过超声/钼靶评估肿瘤退缩（RECIST1.1标准），原发灶退缩≥30%或腋窝淋巴结缩小≥50%为有效；无效者需更换方案（如三阴性患者可换用免疫治疗联合化疗）。

-手术时机：新辅助结束后4-6周手术，原发灶需扩大切除（切缘距原肿瘤床2cm），腋窝若临床评估阴性（cN0）仍需SLNB（示踪剂注射于新辅助前标记的原发灶周围），临床阳性（cN+）者行ALND（清扫LevelI-II）。

3.转移性乳腺癌

-治疗目标：控制症状、延长生存、维持生活质量。

-分型治疗：Luminal型首选内分泌治疗（如AI+CDK4/6抑制剂，PFS可延长至2年以上），进展后换用mTOR抑制剂（依维莫司）或PI3K抑制剂（阿培利司，限于PIK3CA突变）；HER2+型推荐抗HER2靶向治疗（如恩美曲妥珠单抗T-DM1、德曲妥珠单抗DS-8201），脑转移患者可选拉帕替尼+卡培他滨；三阴性推荐免疫治疗（帕博利珠单抗，PD-L1CPS≥10）联合化疗（白蛋白紫杉醇/吉西他滨）。

（二）乳腺良性疾病

1.乳腺纤维腺瘤

-诊断：超声表现为边界清晰、椭圆形、无